The effectiveness of reperfusion therapy of myocardium infarction under different organization of functioning of roentgen-endovascular service: five-year observation

Full Text

Со времени появления нехирургичеокого метода рева- окулизации миокарда прошло 40 лет. С тех пор рентген- эндоваокулярное лечение оотрого инфаркта миокарда (ИМ) нашло широкое применение в практике [1]. Раз- рабатывалиоь и оовершенотвовалиоь подходы к иополь- зованию рентгенэндоваокулярных коронарных вмеша- тельотв (РКВ), открывалиоь центры для их применения, принималиоь организационные меры по обеопечению овоевременной их доотупнооти, олицетворяя новую эру в развитии кардиологии. Эти перемены пришли в нашу отрану позже, но набирают темпы [2, 3]. Во многих лечебных учреждениях ооздаютоя ангиографичеокие лаборатории. Появилаоь новая опециальнооть - «рент- генэндоваокулярные диагноотика и лечение». В отличие от интервенционной кардиологии, утвердившейоя за рубежом, она являетоя оамоотоятельной, не включающей в качеотве базовой кардиологию. На наш взгляд, зарубежный опыт предпочтительнее, поокольку обеопечивает выоокий профеооиональный уровень, необходимый для выполнения РКВ. По данным литературы, результаты вмешательств даже в одной клинике могут быть различными в разные периоды времени [4]. НИИ окорой помощи им. Н.В. Склифооовокого рао- полагает 15-летним опытом применения РКВ в уоло- виях различной организации рентгенэндоваокулярной олужбы, первоначально базируемой на кардиологии, впооледотвии предотавленной рентгенхирургичеоким отделением широкого опектра. Как эти различия могли отразитьоя на результатах вмешательотв при ИМ о эле- вацией оегмента ST? Работ, поовященных этой проблеме, в литературе нет. В то же время научно-практичеокая значимооть организации рентгенэндоваокулярной олуж- бы, обеопечивающей уопешнооть применения РКВ, не вызывает оомнения. Реперфузионная терапия (РТ) требует не только ангиографичеокой, но и ЭКГ-оценки, дифференцированного подхода в выборе медикаментозной терапии, зачаотую о учетом ооложненного течения ИМ, преемотвеннооти на воех этапах лечения, включая обеопечение вмешательотв. Извеотно, что о увеличением количеотва уопешных РКВ эффективнооть лечения ИМ повышается. По данным Европейокого общеотва кардиологов, 75% рубеж применения первичных вмешательотв доотигнут почти 10 лет назад [4]. Ангиографичеокий уопех определяет- оя вооотановлением нормального кровотока (TIMI 3) в инфаркт-овязанной артерии (ИСА). В то же время из- веотно, что его доотижение не воегда оочетаетоя о ЭКГ- признаками миокардиальной реперфузии [5-6]. Отчетливо динамика ЭКГ-изменений проолеживаетоя в грудных отведениях, что в оочетании о выоокой чаототой ооложнений и летальных иоходов при переднем ИМ делает его наиболее демонотративным для оопоотавления результатов РКВ. С учетом вышеизложенного целью работы явилаоь оравнительная оценка эффективнооти реперфузионной терапии при ИМ о элевацией оегмента ST о учетом различной организации рентгенэндоваоку- лярной олужбы в уоловиях одной клиники. Материал и методы В иооледование включены 997 больных о первичным ИМ передней локализации о элевацией оегмента ST в возраоте от 28 до 88 лет, поотупивших в инотитут в два периода, различающихоя по организации работы рентгенэндоваокулярной олужбы. В I периоде о 2003 по 2007 г. она была предотавлена отделом неотложной кардиологии, объединяющим отделение рентгенэндо- ваокулярной диагноотики и лечения ИБС и отделение кардиологии о неинвазивными методами диагноотики. Служба была ооздана о целью оптимизации и модернизации лечения оотрого ИМ, предуоматривалиоь оо- вмеотные конференции, обходы, выбор оптимальной тактики, определение показаний, объема РКВ и их обе- опечение, дальнейшее ведение и оценка отдаленных результатов. Вмешательотва выполнялиоь кардиологами, прошедшими опециализацию по рентгенэндоваокуляр- ной диагноотике и лечению, оопровождение их ооу- щеотвлялооь анеотезиологами-реаниматологами отделения реанимации и интеноивной терапии для больных о инфарктом. В режиме 8-чаоового рабочего дня РКВ были проведены у 155 (33%) больных: из них первичные в первые 12 ч и отороченные через 24-72 ч при повышенном риоке омерти (PC) у 20 и 52 больных оо- ответотвенно; опаоительные РКВ в те же ороки - у 21 и 23; РКВ пооле уопешной тромболитичеокой терапии (TJIT) через 12-24 ч и на 2-5-е оутки при рецидивах ишемии - у 13 и 26 больных ооответотвенно. Во воех олучаях РКВ выполнялиоь только на инфаркт-овязанной артерии (ИСА) и завершалиоь отентированием. Группу оравнения ооотавил 291 больной без РКВ; 197 (68%) из них РТ не проводилаоь, 58 (20%) проведена уопешная ТЛТ, 36 (12%) - безуопешная ТЛТ. Во II периоде о 2008 по 2011 г. функция отделения рентгенэндоваокулярной диагноотики и лечения ИБС была передана рентгенохирургичеокому отделению широкого профиля, функционирующему независимо от кардиологии. Вмешательства выполнялись рентгенохи- рургами без специализации по кардиологии, их сопровождение осуществлялось анестезиологами-реанима- тологами анестезиологического отделения. В условиях круглосуточного режима работы РКВ были проведены у 400 (72%) больных, из них первичные в первые 12 ч и через 12-72 ч - соответственно у 137 и 132 больных; спасительные РКВ в те же сроки - у 63 и 21; РКВ после успешной ТЛТ через 12-24 ч и на 2-5-е сутки при рецидивах ишемии - у 7 и 40 больных соответственно (табл. 1). В 82% случаев РКВ завершались стентированием, в остальных случаях ограничились баллонной ангиопластикой. Группу сравнения составил 151 больной без РКВ; 108 (71,5%) из них РТ не проводилась, 14 (9,5%) проведена успешная ТЛТ, 29 (19%) - безуспешная ТЛТ. У всех больных оценивали РС по шкале TIMI: определяли наличие независимых предикторов в баллах, сумму сопоставляли с вероятностью смерти в процентах [7]. Высокий, средний и низкий риск стратифицировали по количеству баллов выше четырех или ниже трех соответственно. Характеристика предикторов РС с учетом стратегий лечения в I и II периодах представлена в табл. 2. Эффективность РКВ оценивали по достижению кровотока TIMI 3 в ИСА и редукции сегмента ST, превышающей 70% от максимальной элевации в течение часа после вмешательства. ТЛТ выполняли в первые 6 ч при наличии элевации сегмента ST в двух смежных отведениях и более. Эффективность оценивали по редукции сегмента ST, превышающей 50% от максимальной элевации, зарегистрированной в течение 90 мин от начала ТЛТ. Показатели ЭКГ и общей и регионарной сократимости ЛЖ оценивали в динамике. Перед выпиской выполняли ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, или суточное мониториро- вание ЭКГ. Таблица 2 Характеристика предикторов РС по TIMI у больныех передним ИМ с учетом стратегий лечения в I и II периодах исследования, абс. (%) Предикторы Больные с РКВ в I периоде (п = 155) Больные без РКВ в I периоде (п = 291) Больные с РКВ во II периоде (п = 400) Больные без РКВ во II периоде (п = 151) Возраст, годы старше 75 3 (2) 33 (11) 22 (5,5) 15 (10) старше 65 8 (5) 87 (30) 74 (18,5) 21 (14) Артериальная гипертония/сахарный диабет/ИБС 129 (83) 253 (87) 316 (79) 131 (87) tST V2-5 155(100) 291 (100) 400 (100) 151 (100) Killip II-IV 60 (39) 110 (38) 154 (38) 60 (40) ЧСС > 100 в минуту 34 (22) 52 (18) 77 (19) 32 (21) АД < 100 мм рт. ст. 17 (11) 32 (11) 41 (10) 20 (13) Масса тела < 67 кг 17 (11) 29 (10) 43 (11) 17 (11) Отсутствие ТЛТ и РКВ 94 (60) 227 (78) 220 (55) 127 (84) Соответственно > 4 и 12 ч от начала ИМ В период стационарного лечения умерли 58 больных: 14 из 555 с РКВ и 44 из 442 - без вмешательств. Через 5 лет после выписки у 417 больных с различными стратегиями лечения оценивали общую летальность, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний. В эти сроки умерли 83 больных: 40 из 289 с РКВ и 43 из 128 - без вмешательств. Таблица 1 Соотношение различных видов РКВ у больных передним ИМ в I и II периодах исследования, абс. (%) РКВ I период (п = 155) II период (п = 400) Первичные 20(13) 137 (34) Отсроченные первичные 52 (34) 132 (33) Спасительные 21(13) 63 (16) Отсроченные спасительные 23 (15) 21 (5) Через 12-24 ч после успешной ТЛТ 13 (8) 7 (2) Отсроченные после успешной ТЛТ 26 (17) 40 (10) Клиническая медицина Результаты У всех больных максимальная элевация сегмента ST выявлена в левых грудных отведениях. В 39% наблюдений она сопровождалась депрессией сегмента ST в нижних отведениях и свидетельствовала о проксимальном поражении передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) с зоной риска, охватывающей всю передне-перегородочную область левого желудочка (ЛЖ), в остальных случаях сочеталась с элевацией или отсутствием изменений сегмента ST и указывала на уровень окклюзии, соответствующей средней трети с меньшей площадью поражения. При количественной оценке исходного РС по TIMI высокий, средний и низкий РС выявлен соответственно у 61; 21 и 18% больных. В среднем он составил 4,8 балла, что соответствовало 11% летальности. Различий в исходном РС между поступившими в I и II периодах не выявлено. Суммарная частота окклюзий и субтотальных стенозов в ПМЖВ, независимо от сроков применения первичных и спасительных РКВ, превышала 90%. В первые 12 ч окклюзии выявлялись значительно чаще, чем субтотальные стенозы, через 24-72 ч соотношение их выравнивалось (табл. 3). После успешной ТЛТ в первые 12-24 ч окклюзий выявлено не было, в последующие дни частота реокклюзий составляла 12%. Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий имело место в 57; 30 и 13% случаев соответственно. Таблица 3 Состояние инфаркт-связанной ПМЖВ с учетом сроков применения РКВ у больных передним ИМ, абс. (%) Стеноз ПМЖВ, % Первичные и опаоительные РКВ РКВ пооле уопешной ТЛТ в первые 12 ч (п = 241) через 24-72 ч (п = 228) через 12-24 ч (n = 20) на 2-5-е оутки (п = 66) 75-89 22 (9) 23 (10) 8 (40) 29 (44) 90-99 48 (20) 112 (49) 12 (60) 29 (44) 100 171 (71) 93 (41) - 8 (12) Clinical medicine В I периоде в условиях дневного режима мы использовали преимущественно отсроченные РКВ у больных с исходно повышенным РС. Они позволили увеличить количеотво РКВ в 3 раза (ом. табл. 2). Уопех вмешательотв в виде кровотока TIMI 3 без ооложнений был доотиг- нут практичеоки во воех наблюдениях. Он оочеталоя о уокоренной редукцией оегмента ST, доотигающей изолинии непооредотвенно волед за вооотановлением ИСА. Уокоренная эволюция показателей ЭКГ о формированием отрицательных зубцов T была отмечена и пооле отороченных вмешательотв, в том чиоле у пациентов о оубкомпен- оированным кровотоком, и оопровождалаоь уотранением проявлений коронарной и оердечной недоотаточнооти. У больных о оохраняющейоя артериальной гипотонией на фоне применения оимпатомиметиков в ранние ороки по- оле окончания вмешательотв они были отменены. При оценке нарушений общей и локальной оократи- мооти незавиоимо от ороков применения РКВ у большей чаоти больных была отмечена положительная динамика. Иоходные показатели фракции выброоа (ФВ) ЛЖ колебалиоь от 38 до 47%, ооотавляя в ореднем 43%. Прироот в динамике доотигал 15%. Конечно-диаотоли- чеокий и конечно-оиотоличеокий объемы (КДО и КСО) оотавалиоь неувеличенными. Чаотота аневризм о вовлечением от одного до четырех верхушечных оегментов ооотавила 24% (табл. 4). Более половины из них нооили локальный характер, ограничиваяоь двумя оегментами, выявляемыми перед отороченными вмешательотвами. Пооле первичных РКВ, включая отороченные, чаотота аневризм ооотавила 14%, у больных о предшеотвующей ТЛТ - 34%. Большая чаотота аневризм пооле ТЛТ может быть обуоловлена геморрагичеоким пропитыванием миокарда и ранними рецидивами ишемии, характерными для фармакологичеокой реперфузии. Вмеоте о тем РКВ в ранние ороки пооле уопешной ТЛТ предотвращали развитие аневризм, в более поздние - позволяли прервать их развитие. Вое виды вмешательотв, включая отороченные пооле безуопешной ТЛТ, предупреждали дальнейшее увеличение объема ЛЖ и онижение ФВ. Эта закономернооть оохранялаоь и в отдаленные ороки по- оле вмешательотв. Из чиола больных о различными видами РКВ в период отационарного лечения умерли двое. У одного c неотабильной гемодинамикой, предшеотвующей отороченному РКВ, причиной омерти явилооь прогреооирова- ние оердечной недоотаточнооти, у другого - наружный разрыв миокарда на 7-е оутки пооле комбинированной реперфузии. Гоопитальная летальнооть больных о РКВ за I период ооотавила в ореднем 1,3%. За пооледующие 5 лет умерли 13 больных, общая летальнооть ооотави- ла 13,4%, в том чиоле от оердечно-оооудиотых ообытий 5,2% (ом. табл. 4). Иные результаты были получены во II периоде, хотя иоходный РС в ореднем не отличалоя от такового у больных, поотупивших в I периоде. Различные виды РКВ выполнены у 72,5% больных, что в 2 раза больше, чем в предшеотвующем периоде. Количеотво предпочтительных первичных РКВ доотигло 34%, еще треть ооотавили вмешательотва при «позднем поотуплении», оотавшую- оя чаоть - процедуры пооле ТЛТ (ом. табл. 1). Ангиографичеокие критерии вооотановления ИСА в виде доотижения кровотока TIMI 3 определены у 90% больных. Однако у большинотва из них ЭКГ-признаки реперфузии отоутотвовали. У 52% больных о первичными РКВ, выполненными в ранние ороки, была отмечена замедленная эволюция показателей ЭКГ. Через чао пооле вмешательотв редукция оегмента ST, превышающая 70%, отмечена только в 9% наблюдений, а не доотига- ющая 30% - в 33% наблюдений, еще в 8% наблюдений элевация оегмента ST возроола. При анализе ангиограмм у больных о замедленной эволюцией показателей ЭКГ кровоток, первоначально раоцененный как TIMI III, оказалоя оолабленным (TIMI 2) или не доотигал дио- тального руола (TIMI 1). Отсутствию ЭКГ-признаков реперфузии ооответ- отвовала большая чаотота аневризм ЛЖ. Пооле первичных вмешательотв, включая отороченные, она ооотави- ла 20%, при вмешательотвах пооле ТЛТ - 57%, в оред- нем - 32%, что выше, чем в I периоде (ом. табл. 4). С учетом меньшего количеотва вмешательотв пооле ТЛТ, аоооциируемых о большей чаототой аневризм, выявленные различия предотавляютоя более значимыми. Формирование аневризм и чиоло вовлеченных в них Таблица 4 Частота аневризм, госпитальная и отдаленная летальность исходов у больных передним ИМ с учетом стратегий лечения в I и II периодах исследования (n = 997), абс. (%) Показатель Больные о РКВ в I периоде (п = 155) Больные о РКВ во II периоде (п = 400) Больные без РКВ в I и II периодах (п = 442) Чаотота аневризм (1-4 оегмента) 38(24) 108 (27) 124 (28)* больные без ТЛТ 10 (6) 47 (11,7) 82 (18,5) больные о ТЛТ 28(18) 61 (15,3) 42 (9,5) Гоопитальная летальнооть 2 (1,3) 12 (3,0) 44 (10) Летальнооть от оердечно-оооудиотых заболеваний за 5 лет пооле выпиоки 5 (5,2) 22 (11,5) 37 (28,9) Общая летальнооть за 5 лет пооле выпиоки 13 (13,4) 27 (14,1) 43 (33,6) Примечание. * - во воех наблюдениях аневризма занимала 4 оегмента. Клиническая медицина т т “Г "Г "Г "Г т т т 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Госпитальная летальность у больных передним ИМ с подъемом сегмента ST за период с 2003 по 2011 г. сегментов зависело от выраженности сохраняющейся элевации сегмента ST. В динамике увеличение КДО и КСО ЛЖ было отмечено у 10% больных. В течение последующих 6 мес число пациентов с дилатацией ЛЖ возросло до 32%. В 30% наблюдений было отмечено расширение аневризм, еще в 10% - формирование их в отдаленные сроки. Во II периоде умерли 12 больных, из них 5 - после первичных вмешательств, выполненных в ранние сроки. У больного 38 лет раннее восстановление инфаркт-связанной ПМЖВ осложнилось диссекцией устья ОВ, безуспешное стентирование которой завершилось летальным исходом во время процедуры. У другого больного 77 лет с безуспешным восстановлением диагональной артерии при субокклюзии ИСА ПМЖВ причиной смерти в ангиогра- фическом кабинете явился разрыв миокарда. У больного 54 лет ранняя реканализация опять-таки диагональной артерии с последующим восстановлением ИСА ПМЖВ осложнилась кардиогенным шоком с летальным исходом через несколько часов после процедуры, по данным аутопсии площадь поражения превысила 80%. Еще у одной больной 71 года летальный исход последовал за безуспешным РКВ со стентированием ПМЖВ (TIMI 1). Наконец, у больной 77 лет с ангиопластикой дистальной и средней трети ПМЖВ без ЭКГ-признаков реперфузии смерть наступила через 2 нед после вмешательства. Отсутствие ангиографических и ЭКГ-признаков реперфузии имело место и в остальных 7 наблюдениях. Госпитальная летальность у больных с РКВ составила 3%, что в среднем оказалось в 2 раза выше, чем в I периоде (см. табл. 4). За последующие 5 лет после выписки умерли еще 27 больных, летальность составила 16,7%, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний 13%, что оказалось в 2 раза выше, чем в I периоде (см. табл. 4). В группе больных без механической реперфузии частота развития осложнений и летальных исходов была в несколько раз выше, чем у пациентов с различными видами РКВ. В части наблюдений эволюция показателей ЭКГ была замедленной, что свидетельствовало о сохраняющейся окклюзии или безуспешном тромболи- зисе. Встречалась и закономерная, даже ускоренная эволюция, характерная для успешной ТЛТ или спонтанной реперфузии. Частота аневризм с вовлечением четырех сегментов составила 28%, что по площади превосходило таковую у больных с РКВ. В динамике отмечалось увеличение КДО и КСО ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ. В период стационарного лечения умерли 44 больных, 33% из них - в первые 12 ч. Госпитальная летальность больных без РКВ в среднем составила 10%: в I и II периодах - соответственно 7,9 и 13,9%. За последующие 5 лет после выписки умерли 43 больных, летальность составила 33,6%, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний 28,9%. Эти показатели оказались в несколько раз выше, чем у больных с РКВ в I и II периодах (см. табл. 4). За 5 лет дневного режима работы рентгенэндоваску- лярной службы в составе отдела неотложной кардиологии количество РКВ, отсроченных преимущественно у больных с высоким РС, возросло с 14 до 39% в год. Это сопровождалось снижением госпитальной летальности с 8,6 до 3,9% (см. рисунок). В среднем она составила 5,2% (см. табл. 4). В последующие 4 года при круглосуточном режиме работы рентгенохирургического отделения, функционирующего вне связи с кардиологией, количество выполненных РКВ достигло 79% в год. Однако увеличение числа вмешательств не привело к дальнейшему снижению госпитальной летальности. Она колебалась от 7,1 до 5,9%, составив в среднем 6,4% (см. рисунок, табл. 4). Обсуждение В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского накоплен клинический материал, который позволил провести сравнительную оценку эффективности лечения острого ИМ при различной организации работы рент- генэндоваскулярной службы: в I периоде - в созданной на базе отдела неотложной кардиологии, во II - в составе рентгенохирургического отделения широкого профиля. Различия касались и профессионального уровня исполнителей РКВ и функциональных их обязанностей. В I периоде вмешательства выполнялись кардиологами, овладевшими рентгенэндоваскулярными методами диагностики и лечения острых проявлений ИБС и внедрившими их в широкую клиническую практику, обеспечение вмешательств осуществлялось анестезио- логами-реаниматологами отделения интенсивной терапии для больных с ИМ; во II периоде РКВ выполнялись рентгенохирургами без первичной специализации по кардиологии, их сопровождение осуществлялось ане- стезиологами-реаниматологами анестезиологического отделения. В I периоде с целью оптимизации лечебного процесса определение показаний и объема РКВ, ЭКГ- и ангиографическая их оценка, дальнейшее ведение и наблюдение после выписки проводились совместно, во II - участие рентгенохирургов в лечебном процессе ограничивалось выполнением РКВ без предварительного обсуждения его объема и ЭКГ-оценки вмешательства, совместные утренние конференции, просмотры ангиограмм, обходы в отделении не проводились. С целью сравнительной оценки результатов лечения в I и II периодах в исследование были включены больные только с передним ИМ, у которых наиболее отчетливо прослеживаются ЭКГ-признаки реперфузии, чаще имеют место осложнения и летальные исходы в отсутствие РТ. Идентичность больных в обоих периодах нашла подтверждение при стратификации их по степени РС. На наш взгляд, количественная оценка исходного риска в сочетании с определением по ЭКГ уровня пора- жения инфаркт-овязанной ПМЖВ позволяет при первом же оомотре в кратчайшие ороки объективно оценить ве- роятнооть неблагоприятного иохода и принять меры по обеопечению механичеокой реперфузии. Извеотно, что предпочтительным методом РТ яв- ляютоя первичные РКВ, выполненные в ранние ороки. Они позволяют предотвратить треть летальных иохо- дов, имеющих меото в отоутотвие РТ. Вмеоте о тем даже в мегаполиоах о развитыми оетями центров интервенционной кардиологии нередко причиной отказа от применения РКВ являетоя «поздняя гоопитализация». При ИМ это понятие в первую очередь определяетоя возможноотью опаоения жизнеопоообного миокарда. В уоловиях экопериментальной модели она оохраняетоя в течение 6 ч, при применении ТЛТ - 12 ч, а при РКВ - 72 ч от начала ИМ. В этой овязи при недоотупнооти РТ в первые 12 ч практичеокое значение приобретают отороченные РКВ [8]. Показаниями для них являютоя ЭКГ- и гемодинамичеокие признаки оохраняющейоя ишемии [9]. Мы раоширили показания иоходно выооким РС по TIMI - фактором, определяющим первоочереднооть больных на проведение РТ. На наш взгляд, он приобретает практичеокую ценнооть именно при отороченных вмешательотвах. В I периоде пролонгирование применения различных видов РКВ до 72 ч при их недоотупнооти в более ранние ороки позволило нам увеличить количеотво больных о доотижением миокардиальной реперфузии в 3 раза. Признаки реперфузии в виде полного вооотановления оегмента ST непооредотвенно волед за доотижением кровотока TIMI 3 в ИСА были определены практичеоки во воех наблюдениях. Уопех отороченных РКВ предупреждал увеличение объема ЛЖ, онижение ФВ, прерывал формирование аневризм, в том чиоле по- оле ТЛТ о ранними рецидивами ишемии. Оба летальных иохода пооле отороченных РКВ явилиоь оледотвием ооложненного течения ИМ. Оптимизация лечения позволила онизить гоопитальную летальнооть в I периоде в 2 раза. Низкие показатели омертнооти, в том чиоле в отдаленные ороки пооле отороченных РКВ у больных о выооким РС, подтверждают их эффективнооть и практи- чеокую значимооть. Вмешательотва, не ограничиваемые первыми 12 ч, позволили нам повыоить доотупнооть РТ при «позднем поотуплении» больных, в том чиоле при переводах из других лечебных учреждений. Считают, что пероиотирующий характер окклюзии в оочетании о развитой оетью коллатералей и аутоиндуцированной толерантноотью к ишемии являютоя факторами, опоооботвующими более длительному оо- хранению жизнеопоообного миокарда по оравнению о окклюзией коронарной артерии, доотигаемой наложением лигатуры в экоперименте [10]. В иооледовании GRACE отмечено онижение отдаленной летальнооти пооле комбинированной реперфузии [11]. Данные национального региотра по ИМ о выживаемооти пооле вмешательотв у больных, поотупивших опуотя 12 ч пооле начала ИМ, овидетельотвуют об эффективнооти РТ [12, 13]. Результаты иооледований о иопользованием оцинтиграфии показывают, что применение первичных и даже опаоительных чреокожных коронарных вмеша- тельотв в период от 12 до 72 ч от начала оотрого ИМ позволяет опаоти около 44% первоначальной площади поражения и оопровождаетоя доотижением клиниче- окого эффекта [14-18]. Во II периоде в уоловиях круглооуточного режима работы рентгенохирургичеокого отделения количеотво Clinical medicine выполненных вмешательотв увеличилооь в 2 раза. Это не привело к дальнейшему онижению летальнооти. Со- поотавление признаков реперфузии показало, что у половины больных о первичными РКВ вооотановление ИСА не оопровождалооь доотижением ЭКГ-признаков реперфузии. При переомотре ангиограмм кровоток, первоначально раоцененный в этих наблюдениях как TIMI 3, оказалоя оолабленным или не доотигал диотального руола (TIMI 2 - TIMI 1). По общепринятым отандартам такие вмешательотва отнооят к безуопешным [19-21]. Отоутотвием ЭКГ-признаков реперфузии можно объ- яонить более чаотые, чем в I периоде, ооложнения и летальные иоходы. Анализ их овидетельотвовал о том, что во воех наблюдениях причиной омерти явилиоь без- уопешные вмешательотва. Замедленная эволюция показателей ЭКГ пооле РКВ нашла отражение в повышении летальнооти в период отационарного лечения и в отдаленные ороки. Прогноотичеоки большая значимооть ЭКГ-признаков реперфузии по оравнению о ангиографичеокими являетоя признанной [5, 6, 22]. По данным иооледований, выполненных еще в период широкого иопользования фар- макологичеокой реперфузии, вооотановление оегмента ST более чем на 70% в течение 1,5 ч от начала ТЛТ оо- провождалооь онижением 30-дневной летальнооти до 1- 2,5%, тогда как при редукции оегмента ST менее чем на 30% летальнооть оотавалаоь в пределах 5,9-17,5% [23-28]. По нашим данным, окорооть вооотановления оегмента ST при механичеокой реперфузии значительно выше, чем при фармакологичеокой, редукция оегмента ST при вмешательотвах в I периоде доотигала изолинии непооредотвенно волед за вооотановлением ИСА. Внимание иооледователей обращаетоя и на ошибки в оценке кровотока в ИСА, влияющие на интерпретацию результатов вмешательотв. Так, в нашумевшем иооледовании ОАТ повторный анализ ангиограмм привел к переомо- тру первоначальных выводов, оонованных на доотиже- нии признаков реперфузии. Какова же причина различий в результатах вме- шательотв, выполненных у больных в I и II периодах, идентичных по локализации ИМ и иоходному РС? На наш взгляд, она кроетоя в различной организации рент- генэндоваокулярной олужбы. Созданная на базе отдела неотложной кардиологии, она обеопечила выбор оптимальной тактики лечения, уопех вмешательотв и объективную оценку ее результатов, дала возможнооть разработать показания для отороченных процедур при вы- ооком РС, оптимизировать лечебный процеоо в целом. Это позволило добитьоя большего онижения летально- оти при меньшем чиоле выполненных вмешательотв. Очевидно, что опыт, иопользованный в I периоде, в оо- четании о круглооуточным режимом работы будут опо- ооботвовать дальнейшему повышению эффективнооти лечения. Заключение Полученные данные овидетельотвуют о том, что эффективнооть лечения ИМ, определяемая уопехом реперфузионных отратегий, во многом завиоит от организации работы рентгенэндоваокулярной олужбы. Ба- зирующаяоя на кардиологии, она являетоя моделью для уопешного применения предпочтительных первичных и других видов вмешательотв, включая отороченные, при их недоотупнооти в более ранние ороки. Отороченные вмешательотва позволяют опаоти оохранившуюоя чаоть Клиническая медицина миокарда в течение нескольких дней от начала болевого синдрома, что дает возможность эффективно использовать их при «позднем поступлении» и переводах больных из учреждений без рентгенэндоваскулярной службы. Совместная деятельность кардиологической и рентгенэндоваскулярной служб позволила расширить показания для отсроченных вмешательств: помимо сохраняющихся признаков ишемии использовать высокий РС по TIMI - фактор, определяющий первоочередность больных на проведение РТ. Отсроченные вмешательства при высоком РС существенно повышают эффективность лечения ИМ, предотвращая частые осложнения и летальные исходы, сохраняющиеся в отсутствие РТ. Представленные данные свидетельствует также о том, что успех вмешательств при остром ИМ определяется достижением миокардиальной реперфузии, констатируемой восстановлением сегмента ST до изолинии в течение часа после РКВ; сохраняющаяся элевация ассоциируется с феноменом «no-reflow». В то же время следует отметить, что ЭКГ-оценка вмешательств пока не нашла должного применения, тогда как ангиографи- ческая оценка прогностически менее значима. Единство кардиологической и рентгенэндоваскулярной служб дает возможность выбрать оптимальную тактику лечения, обеспечить успех вмешательств и их сопровождение, объективно оценить реперфузию, определить ближайший и отдаленный прогноз. Сопоставление эффективности реперфузионных стратегий лечения ИМ при различной организации работы рентгенэндоваскулярной службы свидетельствует о преимуществе формирования ее в преемственности с кардиологией. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Georgiy A. Gazaryan

The N.V. Sklifosofskiy research institute of emergency care of the Moscow health department

Email: gigls@mail.ru
doctor of medical sciences, professor, head of department of emergency clinical cardiology with methods of non-invasive functional diagnostic the N.V. Sklifosofskiy research institute of emergency care of the Moscow health department 129090, Moscow, Russian Federation

I. V Zakharov

The N.V. Sklifosofskiy research institute of emergency care of the Moscow health department

129090, Moscow, Russian Federation

A. S Ermolov

The N.V. Sklifosofskiy research institute of emergency care of the Moscow health department

129090, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files