ГИБРИДНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Полный текст

Распространенность хронических облитерирующих поражений артерий нижних конечностей составляет около 2-3%, достигая 10-15% у лиц старше 70 лет [1, 2]. У большинства пациентов наблюдается сочетанное атеросклеротическое поражение артериальных сосудов в аортоподвздошном и бедренно-подколенном сегментах. Как правило, многоуровневое поражение артерий нижних конечностей приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК), при которой летальность в 3 раза выше по сравнению с таковой в общей популяции [3]. Стремление уменьшить объем и тяжесть хирургического вмешательства у пациентов с высоким риском реконструктивных сосудистых операций и одновременно получить полноценную реваскуляризацию ишемизированной конечности привело к разработке и внедрению в практику новых технологий, в том числе рентгенэндоваскулярных методов лечения. К настоящему времени эндоваскулярные методы лечения получили широкое распространение в связи с их малой травматичностью, лучшей переносимостью, что особенно важно у пожилых и соматически тяжелых пациентов [4-7]. Исследования, доказывающие экономическую выгоду подобной хирургической тактики, повышают интерес к развитию гибридных технологий. Ряд вопросов, связанных с определением показаний, противопоказаний и последовательности проведения открытых и эндоваскулярных вмешательств в каждом конкретном случае, а также путей улучшения отдаленных результатов лечения, требует дальнейшего изучения [7, 8]. Цель работы - оценка эффективности гибридных хирургических вмешательств при КИНК, обусловленной многоуровневым атеросклеротическим поражением артериального русла. Материал и методы В основу работы положен анализ результатов лечения с применением гибридной технологии у 38 пациентов с КИНК вследствие многоэтажного атеросклеротического поражения артериальных стволов. Мужчин было 33, женщин - 5. Средний возраст пациентов составил 59,6 ± 4,5 года. Длительность заболевания у всех пациентов превышала 10 лет. У большинства пациентов отмечен ряд сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца - у 25 (65,8%), артериальная гипертензия - у 20 (52,6%), сахарный диабет 2-го типа - у 5 (13,2%). III стадия ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна-Покровского наблюдалась у 30 (79%) человек, IV стадия ишемии - у 8 (21%). Всем больным помимо общепринятого обследования были проведены клинические и биохимические анализы крови. Инструментальное исследование включало ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей, рентгеноконтрастную ангиографию и мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием. Ранее у 7 пациентов было выполнено стентирование коронарных и у 5 - внутренних сонных артерий. При обосновании показаний к открытым реконструктивным и эндоваскулярным вмешательствам пользовались рекомендациями TASC II (Межобщественный консенсус по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий) [9], согласно которым по поражению аортобедренного сегмента пациенты были распределены следующим образом: тип A - 3 (7,9%), тип B - 17 (44,7%), тип C -12 (31,6%) и тип D - 6 (15,8%). По поражению бедренно-подколеного сегмента соответственно: A - 0, B - 15 (39,5%), C - 16 (42,1%), D - 4 (10,5%). Хирургическую тактику и показания к той или иной операции определяли индивидуально, исходя из соматического статуса пациента, уровня локализации окклюзии (стеноза) артерий, состояния путей притока и оттока. Операции (открытые и эндоваскулярные) выполняли одномоментно в рентгеноперационной, оборудованной ангиографом Philips Allura CV 20 или в сосудистой операционной под ангиографическим контролем с использованием C-дуги GE OEC 9900 Elite (USA). У 30 пациентов использовали спинно-мозговую анестезию, у восьми - эндотрахеальный наркоз. В плане предоперационной подготовки назначали аспирин по 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Во время операции однократно вводили нефракционированный гепарин из расчета 70 ЕД на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде назначали эноксапарин в дозировке 1 мг/кг по 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. После его отмены назначали клопидогрель в дозировке 75 мг в сутки в сочетании с аспирином (100 мг в сутки) в течение 3-6 мес. По характеру хирургических вмешательств пациенты разделены на две группы. В 1-ю включен 21 пациент со стенозом общей подвздошной (ОПА) или наружной подвздошной (НПА) артерии в сочетании с окклюзией бедренно-подколенного сегмента на протяжении 10-15 см в различных вариантах. Всем пациентам была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий (ОПА - у 5 и НПА - у 16). Открытые реконструктивные вмешательства включали: проксимальное бедренно-подколенное шунтирование (синтетическим протезом - у 6, аутовеной - у 6 и in situ - у 4 пациентов) и дистальное бедренно-подколенное шунтирование (аутовеной - у 2 и in situ - у 3 пациентов). Во 2-ю группу включены 17 пациентов, которым выполнена баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий (ОПА - у 4 и НПА - у 13 пациентов) в сочетании с эндартерэктомией из общей и глубокой артерий бедра с профундопластикой. Всем пациентам первоначально проводили стентирование аортоподвздошного сегмента через прямой доступ в бедренной артерии с использованием баллонрасширяемых стентов Assurant (Medtronic, США), после чего выполняли открытые реконструктивные сосудистые операции. Результаты При оценке ближайших и отдаленных результатов мы использовали стандарты оценки результатов лечения пациентов, принятые Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов. Непосредственные результаты хирургических вмешательств оценивали комплексно на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду. В качестве объективного подтверждения гемодинамического улучшения использовался критерий увеличения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) минимум на 0,1 усл. ед. За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по R. Rutherford и соавт. [10]. Методика содержит шкалу баллов, имеющих положительное и отрицательное значение от +3 до -3. В клинической практике мы оценивали результаты как «хорошие», что соответствует по шкале баллов +2 и +3, «удовлетворительные» - это +1 и 0 баллов по упомянутой шкале и «неудовлетворительные» - это от -1 до -3 баллов. Ближайшие результаты лечения оценивали по следующим параметрам: местные осложнения со стороны раны, частота тромбоза шунта, сохранение конечности и летальность. Отдаленные результаты оценивали по трем параметрам: проходимость шунта, сохранение оперированной конечности, летальность. После шунтирующих открытых сосудистых вмешательств отмечены локальные осложнения: поверхностное нагноение послеоперационной раны у 2 (5,3%) пациентов, лимфоррея - у 1 (2,6%). Послеоперационные тромбозы шунтов развились у 4 (10,5%) пациентов в связи с недостаточно полным разрушением венозного клапана при операции in situ (2), из-за технических погрешностей при выполнении дистального анастомоза (2). Все пациенты в срочном порядке своевременно реоперированы - выполнена тромбэктомия из шунта, у 2 пациентов - в сочетании с реконструкцией дистального анастомоза. Восстановления магистрального кровотока по шунтам удалось добиться у трёх больных, однако у одного больного в связи с прогрессированием ишемии и интокскации выполнена ампутация бедра. Первичная проходимость шунтов составила 89,5%, вторичная - 97,4%. После эндоваскулярных вмешательств на подвздошном сегменте первичный технический успех был достигнут в 92,1%, а клинический успех - в 81,8% случаев. В раннем послеоперационном периоде у 3 (7,9%) пациентов наблюдали следующие осложнения: у 2 (5,3%) пациентов 1-й группы развился острый тромбоз в зоне стентированной НПА, все они были экстренно успешно оперированы - выполнена тромбэндартерэктомия из НПА, ОБА и устья ГБА с последующей пластикой ОБА и ГБА аутовенозной заплатой. В раннем послеоперационном периоде получены следующие результаты: у 5 (13,2%) больных было отмечено значительное улучшение в раннем послеоперационном периоде, а именно: отсутствовали симптомы перемежающейся хромоты, средний послеоперационный ЛПИ у них составил 0,95 ± 0,05%. У 26 (68,4%) больных наступило умеренное улучшение: сохранялись симптомы перемежающейся хромоты, однако степень ишемии стала значительно ниже, ЛПИ в среднем равнялся 0,65 ± 0,04%. У 3 (7,9%) пациентов отмечено минимальное улучшение при средней величине ЛПИ 0,45 ± 0,02. У 1 (2,6%) пациента ишемия конечности не уменьшилась, а ЛПИ снизился на 0,1 усл. ед. У 3 (7,9%) пациентов отмечено нарастание ишемии, что было связано с многоэтажным поражением артериального русла, включая нижнюю треть голени и стопу. В связи с нарастанием интоксикации 3 (7,9%) пациентам была выполнена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра. Таким образом, по клинической оценке в ближайшие сроки после гибридных хирургических вмешательств получены следующие результаты: хорошие - у 31 (81,6%) пациента, удовлетворительные - у 3 (7,1%) и неудовлетворительные - у 4 (10,5%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде частота сохранения конечности составила в целом по группе 92,1%, летальность - 7,9% (3 пациента). Причинами смерти были острая сердечная недостаточность (2 пациента) и полиорганная недостаточность в одном случае. Отдаленные результаты до 3 лет были прослежены у 35 пациентов. Первичная проходимость в зоне эндоваскулярного вмешательства на подвздошном сегменте через 1, 2 и 3 года составила 89,8, 76,2 и 68,5% соответственно. В период от 1 года до 2 лет были выполнены повторные операции 5 (13,2%) пациентам: дилатация со стентированием НПА в связи с рестенозом (2 пациента из 1-й группы), проксимальное бедренно-подколенное шунтирование в связи с окклюзией ОБА и ГБА (3 пациента из 2-й группы). На эффективность повторных превентивных операций указывает повышение вторичной проходимости магистральных артериальных стволов, которая составила через 1, 2 и 3 года соответственно 88,2, 78,1 и 72,2%. Уровень сохранения конечности через 1, 2 и 3 года составил соответственно 77,4, 74,1 и 72,5%, а выживаемость через 1, 2 и 3 года - 94,3, 88,6 и 85,7%. Причинами летальности были острая сердечно-сосудистая недостаточность (50,4%), острое нарушение мозгового кровообращения (30,8%) и полиорганная недостаточность (18,8%). Обсуждение Хирургическое лечение пациентов с многоэтажными атеросклеротическими поражениями аортоподвздошного, бедренно-подколенного и тибиального сегментов до настоящего времени остается одной из наиболее сложных задач ангиохирургии. Успех реконструктивных сосудистых операций, их ближайшие и отдаленные результаты во многом зависят от состояния «путей притока» и «путей оттока». Вполне оправданно стремление хирурга максимально устранить гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артериальных сосудов. Однако одномоментные традиционные вмешательства на аортоподвздошном и бедренно-подколенном сосудистых сегментах, увеличивая время пережатия магистральных сосудов и продолжительность операции, повышают риск кардиоваскулярных, цереброваскулярных и ренальных осложнений и в 2 раза увеличивают летальность по сравнению с изолированным вмешательством только на аортоподвздошном сегменте [11]. Использование эндоваскулярных вмешательств на аортоподвздошном уровне вместо открытых реконструктивных операций на этом сегменте позволило снизить летальность в 4 раза [3, 12]. Гибридные технологии также значительно повысили эффективность лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и позволили к настоящему времени в России снизить на 4% смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [13]. Показания для проведения гибридных операций с учетом вида вмешательства на разных сосудистых сегментах подробно описаны в рекомендациях TASC II. Чаще гибридные операции выполняют при наличии гемодинамически значимого короткого стеноокклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента в сочетании с протяженным окклюзионным поражением бедренно-подколенного сегмента. Основными противопоказаниями к проведению эндоваскулярного этапа являются выраженный кальциноз, извитость и протяженная окклюзия артериального ствола. Согласно TASC II, при поражении аортоподвздошного уровня по типу D методом выбора является открытое хирургическое вмешательство (аортобедренное шунтирование). В то же время, по мнению ряда авторов [3, 4, 6, 12, 14], в этих случаях возможно также успешное проведение эндоваскулярного вмешательства, что позволяет у пациентов высокого хирургического риска уменьшить число фатальных осложнений и достичь хороших непосредственных результатов с показателем технического успеха 92-95%. Вопрос о последовательности и очередности выполнения гибридных операций остается дискутабельным. Одни авторы применяют поэтапно эндоваскулярное и хирургическое вмешательства с интервалом от одной до трёх недель, при которых сначала выполняют коррекцию путей притока, а затем бедренно-подколенную реконструктивную операцию. Другие хирурги рекомендуют обратную последовательность вмешательств с интервалом 1-4 дня. С нашей точки зрения, особого внимания заслуживает позиция ряда авторов [4, 8, 11, 14, 15], которые считают наиболее оправданной тактику одномоментного проведения этапов гибридных операций, начиная с коррекции «путей притока». Авторы получили непосредственный технический успех в 90-100% случаев после эндоваскулярных вмешательств в аортоподвздошном сегменте и у 92-98% пациентов после выполненных открытых операций в бедренно-подколенном сегменте. Данные литературы, посвященной анализу отдаленных результатов гибридных вмешательств, достаточно разноречивы. Чаще авторы [3, 7] сообщают о первичной проходимости магистральных стволов и шунтов (60-88%) лишь в течение первых двух лет. Другие авторы [4, 10] приводят 5-летнюю первичную и вторичную проходимость в пределах 76 и 88%. Наши результаты о 3-летней проходимости согласуются с данными других авторов [8, 16]. В зоне эндоваскулярного вмешательства на подвздошном сегменте первичная проходимость составила 68,5%, вторичная - 72,2%. Уровень сохранения конечности и выживаемость через 3 года составили 70,1 и 85,7% соответственно. Эти данные можно считать удовлетворительными с учетом тяжести пациентов с КИНК вследствие мультифокального поражения сосудистого русла. Заключение Наши исследования подтверждают, что стентирование подвздошных артерий в сочетании с коррекцией бедренно-подколенного сегмента (бедренно-подколенное шунтирование, пластика ОБА и ГБА) являются эффективными хирургическими вмешательствами при КИНК, обусловленной многоэтажным поражением артериального русла. Результаты гибридных операций не уступают, а даже превосходят таковые после открытых хирургических вмешательств. Гибридные вмешательства позволяют в большинстве случаев купировать симптомы ишемии и сохранить пациенту конечность и при этом снизить травматичность операций, частоту осложнений и летальность, что особенно актуально у пациентов с высоким хирургическим риском вследствие тяжелой сопутствующей патологии.

Об авторах

М. Б Темрезов

Региональный сосудистый центр КЧР

369014, г. Черкесск

Владимир Иванович Коваленко

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: vik-bakulev@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. кафедры сердечно-сосудистой хирургии РМАНПО, 121552, г. Москва 121522, г. Москва

Р. С Булгаров

Региональный сосудистый центр КЧР

369014, г. Черкесск

А. С Бахметьев

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

121522, г. Москва

Т. Х Темрезов

Региональный сосудистый центр КЧР

369014, г. Черкесск

Р. Н Боташев

Региональный сосудистый центр КЧР

369014, г. Черкесск

Список литературы

Дополнительные файлы