ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РЕАЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Полный текст

Несмотря на наличие большого арсенала современных высокоэффективных гипотензивных препаратов, артериальная гипертензия (АГ) остаётся одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением этого заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска развития многих тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, существенно ухудшающих прогноз пациентов [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований распространённость АГ как в нашей стране, так и во всем мире остаётся очень высокой. Более чем у 40% взрослого населения уровень артериального давления (АД) превышает целевые значения. По данным мониторинга за последние 15 лет ситуация не изменилась [1, 3]. В 1991-1994 гг. наилучшие для того времени результаты лечения АГ получены в США, где с 70-х годов XX века активно проводилась государственная программа по борьбе с этим заболеванием. В результате исследование NHANES, проведённое в этот период времени, выявило тенденцию к увеличению числа пациентов, получающих антигипертензивную терапию и лечащихся эффективно [4]. В России по данным эпидемиологического исследования ГНИЦП Минздрава РФ (1999 г.) получали лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин; эффективность лечения у мужчин составила 5,7%, а у женщин - 17,5% [5]. В исследовании ПИФАГОР II (2003 г.) среди опрошенных 3554 больных практически все принимали АГП, но лишь 62% из них делали это постоянно и длительно, и только 42% достигали целевого уровня АД. Большинство больных получали терапию по рекомендации врача, 10% самостоятельно принимали решение о лечении АГ. Показано, что треть больных принимали антигипертензивные препараты (АГП) только при плохом самочувствии и повышении уровня АД. Вместе с тем в течение последнего месяца исследования их принимали большинство больных, 82% - более одного препарата [6]. В исследовании, проведённом в 2004 г. M. Di Martino и соавт., снижение значения АД до 140/90 мм рт. ст. отмечалось лишь у 8% пациентов, принимающих АГП, причём этот показатель составил 44% у пациентов с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек. Среди пациентов с ассоциированными клиническими состояниями целевые значения АД регистрировались в 55% [7]. По данным фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III, проведенного в РФ в 2008 г., средний уровень АД у больных достигал 137,2/85,1 мм рт. ст., при этом целевой уровень АД (< 140/90 мм рт. ст.) вырос до 69% (против 43% в 2002 г.). Доля пациентов, достигших целевого АД, в группах, получавших монотерапию и комбинацию двух АГП, одинакова и составляла 71%. Среди пациентов, находившихся на трёхкомпонентной терапии АГП, целевых значений АД достигал 61% больных. При сахарном диабете, при котором установлен более низкий целевой уровень АД (< 130/80 мм рт. ст.), он был достигнут только у 31% пациентов. В подгруппе старше 70 лет достигли целевого уровня АД (< 150/90 мм рт. ст.) 41% больных [6]. По материалам обследования, проведённого в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» в 2009 г., АГП принимают 69,5% больных АГ, а целевой уровень АД достигается лишь у 23,2% пациентов [2]. В более позднем исследовании Ramzy El Mawardy и Ashraf Okba (2012 г.) только 36,5% пациентов в наблюдаемой популяции контролировали уровень АД, причём на первом месте в лечении были бетаблокаторы [8]. Во всех указанных работах уровень АД определялся по результатам измерения врачом, по данным офисного измерения, по данным записей в картах наблюдения, а также по результатам опроса самих пациентов. Таким образом, за последние 17 лет проведено множество исследований, доказаны польза и необходимость регулярного приема АГП [1, 2], проведения немедикаментозных мероприятий [10-14], разработаны алгоритмы лечения [1, 2], варианты фиксированных комбинаций [1, 2, 6, 9], изменены значения АД, считающиеся целевыми [1, 2]. Тем не менее из всех проведённых исследований ясно, что на протяжении предыдущих лет (с 1999 по 2012 г.) около 60% больных, получающих АГП, несмотря на это, не достигали целевых значений АД. Целью нашей работы стало изучение эффективности лечения пациентов с АГ в реальной амбулаторной практике в муниципальных и ведомственных учреждениях Москвы и Подмосковья с 2011 по 2015 г. Материал и методы Для этого нами проводились контроль офисного АД и суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Схемы приёма АГП, назначенные лечащими врачами, оставались без изменений. Были обследованы 144 амбулаторных пациента с АГ, которым гипотензивная терапия (ГТ) была назначена в амбулаторных учреждениях. Визиты пациентов происходили в первой половине дня с 10 до 16 ч, офисное АД измерялось одним и тем же специалистом с использованием одного и того же сертифицированного механического тонометра. Всем пациентам также проводили СМАД на аппарате марки AND TM 2421. Обработка полученных измерений проводилась с помощью персонального компьютера и специализированной программы IZ Doctor. Статистический анализ проводили в программе Statistica 6. Использовали непараметрические методы: для сравнения нескольких независимых величин применяли метод Краскела-Уоллиса (PKW), для сравнения двух независимых данных - метод Манна-Уитни (PMW), для анализа качественных признаков - критерий χ2 (Pχ2) и критерий χ2 для произвольной таблицы сопряженности (Pχ2п). Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха или в абсолютных числах и в процентах. Результаты Из числа обследованных пациентов 45 наблюдались в поликлиниках ЮАО (1-я группа) и 99 больных получали лечение в медико-санитарной части ведомственного учреждения (2-я группа). В 1-й и 2-й группах отмечалось преобладание женщин - соответственно 33 (66%) и 66 (70,2%). Процентное соотношение мужчин также было практически одинаково, 17 (34 %) в 1-й группе и 28 (29,8 %) во 2-й. Возраст мужчин в обеих группах статистически значимо не различался, но во 2-й группе он был несколько меньше: в 1-й группе 59,0 (52,0-62,0) лет, от 46 до 66 лет, во 2-й группе - 55,0 (47,5-63,0) лет, от 25 до 67 лет (PMW = 0,69). Возраст женщин в 1-й группе варьировал от 42 до 79 лет (58,0 (55,0-65,0) лет), во 2-й группе - от 33 до 84 (62,0 (51,0-66,0) лет) (PMW = 0,72). При оценке профессионального статуса отмечена сходная доля пациентов рабочих профессий в обеих группах. Во 2-й группе оказалось больше служащих в сравнении с 1-й группой, но статистической значимости эти различия не достигали. Также в 1-й группе отмечается преобладание пенсионеров по сравнению со 2-й группой (табл. 1). В качестве параметров сравнения мы использовали показатели офисного АД и параметры СМАД. Для оценки эффективности проводимого гипотензивного лечения оценивали уровень АД и его отношение к целевому АД. Уровень целевого АД определялся величиной систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) АД в соответствии с Национальными рекомендациями [2]. Среди пациентов 1-й группы целевые значения офисного АД были лишь у 19 (38%) из 50, а во 2-й группе - у 47 (50%) из 94 (табл. 2). Учитывая больший процент пациентов с целевыми значениями офисного АД, можно предположить, что в МСЧ более эффективно лечат АГ, но эти различия не достигают статистической значимости. Возраст пациентов рабочих профессий колебался от 35 до 73 лет (58,0 (51,0-63,0) лет) и существенно не отличался от возраста служащих (их возраст колебался от 25 лет до 81 года, (57,0(51,0-64,0) лет). Самыми старшими пациентами были пенсионеры - возраст от 48 до 84 лет (62,0 (56,0-73,0) года) (PKW = 0,092). Значения офисного АД оказались самыми высокими в группе пенсионеров (149,5 (135,0-169,0) мм рт. ст.), в то время как у пациентов рабочих специальностей и служащих оно составило 138,0 (130,0-156,0) мм рт. ст. и 143,0 (129,0-152,0) мм рт. ст. соответственно, но статистической значимости эти различия не достигали (PKW = 0,163). Все пациенты (n = 144) были разделены в соответствии с терцилями по возрасту: 25-54 года - группа «молодых пациентов» (n = 42), 55-65 лет - группа «среднего возраста» (n = 67), 65 лет и старше - группа возраста «выше трудоспособного» (n = 35). Выявлена ожидаемая слабая тенденция к росту показателя АД с увеличением возраста: у молодых пациентов значение офисного САД составило 141,0 (129,0-154,0) мм рт. ст., в группе пациентов среднего возраста - 143,0 (130,0-155,0) мм рт. ст., в группе возраста «выше трудоспособного» - 145,0 (131,0-164,0) мм рт. ст. соответственно (PKW = 0,61). При этом во всех возрастных группах отмечается равномерное распределение пациентов по достижению целевого и нецелевого уровня офисного АД (табл. 3). Международным обществом гипертонии, ВОЗ и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г. принят целевой уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., а для больных с сопутствующим сахарным диабетом значения ДАД не более 85 мм рт. ст. Однако пока в рандомизированных исследованиях с клиническими конечными точками не было получено никаких прямых данных о том, какие значения АД нужно считать целевыми при проведении домашнего или амбулаторного мониторирования АД. Помимо этого, целесообразность медикаментозной терапии у больных старческого возраста с уровнем САД от 140 до 160 мм рт. ст. до сих пор является открытым вопросом. [1]. В соответствии с Национальными рекомендациями целевые значения офисного АД у пациентов в возрасте «выше трудоспособного» были более высокими, чем у пациентов «младшего» возраста. Аналогичные результаты получены при оценке СМАД. Показательно, что доля пациентов с высоким и целевым среднесуточным САД идентична аналогичным параметрам при измерении офисного АД. По данным СМАД в 1-й группе выявлена меньшая доля пациентов (38%, n = 19) с целевым среднесуточным САД, больший процент больных (44,7, n = 42) с целевыми значениями этого показателя отмечался во 2-й группе. Высокие значения АД чаще встречались у пациентов 1-й группы (62%, n = 31) в сравнении с пациентами 2-й группы (55,3%, n = 52). Таким образом, можно сказать, что статистически незначимая тенденция к большему количеству больных с целевыми значениями наблюдаются во 2-й группе. Значения среднесуточного САД оказались самыми высокими в группе пенсионеров (131,5 (122,0-139,0) мм рт. ст.), в то время как у пациентов рабочих специальностей и служащих оно составило 127,0 (120,5-137,0) мм рт. ст. и 127,0 (118,8-134,4) мм рт. ст. соответственно (PKW = 0,43). При разделении на терцили по возрастному признаку наблюдается та же тенденция, что и при оценке офисного АД, однако в группе «молодых пациентов» отмечается меньшее количество больных с целевыми значениями АД (табл. 4). При оценке уровня офисного АД среди лиц разного трудового статуса отмечается практически равная доля пациентов рабочих профессий и пациентов-служащих, достигших целевых значений офисного АД (50,9 и 47,7% соответственно), однако меньше всего пациентов с целевыми значениями АД встречалось в группе пенсионеров. При оценке достижения целевых значений офисного АД у пациентов разного трудового статуса в разных учреждениях выявлено, что в 1-й группе больше всего лиц, достигающих целевого офисного АД, среди служащих (50%), среди пациентов рабочих специальностей - 43,7%. Наименее эффективно лечатся пенсионеры, 22,2% из них достигли целевого уровня АД. Среди пациентов 2-й группы процент достигающих целевых значений офисного АД в сравнении с таковым в 1-й группе более высокий. Больше всего их было среди пациентов рабочих специальностей - 56,8% (21 из 37), среди служащих - 44,9% (n = 22) и пенсионеров (n = 4). По данным СМАД половина пациентов из группы пенсионеров достигает целевых значений АД, среди рабочих и служащих эти показатели составили 43,2 и 45% соответственно. В нашем исследовании также проанализированы данные, полученные с помощью анкет Мориски-Грина. Пациенты, сумма баллов ответов которых была 0-2, отнесены в группу низкого комплаенса, а пациенты, сумма баллов ответов которых 3-4 балла, - в группу высокого комплаенса. При этом отмечается, что большинство пациентов обеих групп обладало низкой приверженностью к проводимому лечению, более двух третей, как в 1-й, так и во 2-й группе, относились к группе низкого комплаенса (табл. 5). Далее пациенты среднего возраста и возраста «старше трудоспособного» были объединены в одну группу, приверженность которой сравнивалась с приверженностью группы «молодого возраста». При сравнении сумма баллов комплаентности у молодых пациентов (n = 42) и лиц старше 55 лет (n = 102) различалась: 1 (0-2) балл и 2 (1-3) балла соответственно, достигая статистической значимости (pMW = 0,02) Таким образом, приверженность молодых пациентов оказалась ниже, чем лиц старше 55 лет. При объединении пациентов группы среднего и «старше трудоспособного» возраста показано, что только у трети пациентов (33,3%) «молодого возраста» (n = 14) достигаются целевые значения офисного АД, в то время как среди пациентов в возрасте старше 55 лет (n = 47) этот показатель несколько выше (46%). При этом значения САД и ДАД не различались в группах пациентов «молодого возраста» и «старшего возраста»: 141,0 (129,0-154,0)/ 85,5 (76,0-98,0) мм рт. ст. и 143,5 (131,0-157,0)/ 85,0 (77,0-93,0) мм рт. ст. соответственно. Обсуждение Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что при лечении АГ в реальной амбулаторной практике целевых значений АД достигают от 22 до 50% пациентов и при офисном измерении и при СМАД. В сравнении с результатами прошлых лет ситуация изменилась не намного, продолжая оставаться драматичной. Важно, что у молодых пациентов уровень АД практически не отличается от уровня АД пациентов старшего возраста. Это, возможно, говорит о более раннем начале заболевания, ином этиопатогенезе и т.д. Бóльшая доля пациентов старшего возраста с целевыми значениями офисного АД, возможно, обусловлена тем, что целевой уровень офисного АД оценивался нами в соответствии с Национальными и Европейскими рекомендациями [1, 12]. Также важно, что среди всех возрастных групп только треть пациентов имела высокую приверженность к проводимому АГП лечению. Лишь у трети «молодых» пациентов достигается целевое АД по результатам СМАД и уровень комплаенса у этой возрастной категории лиц самый низкий. Следовательно, молодые пациенты трудоспособного возраста остаются уязвимой категорией лиц в отношении возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на то что в МСЧ меньшее количество прикреплённых к врачу пациентов, проводится диспансеризация, пациенты более молодого возраста, имеется только статистически незначимая тенденция к большему количеству больных с АГ, достигших целевых значений АД. Таким образом, наше исследование показало, что в реальной амбулаторной практике лечение АГ остаётся малоэффективным. Практически выявленные доли пациентов, получающих лечение АГП, которые достигают целевых значений АД, остаются равными таковым, приведённым в исследованиях этого показателя 17 лет назад. К сожалению, это положение относится и к обычным поликлиникам, и к ведомственным амбулаториям, а также ко всем категориям больных.

Об авторах

О. Ю Андреева

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

117997, г. Москва

Александр Всеволодович Мелехов

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: avmelekhov@gmail.com
канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва 117997, г. Москва

Г. Е Гендлин

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

117997, г. Москва

И. Г Никитин

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

117997, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы