THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN AN ACTUAL OUT-PATIENT PRACTICE

Full Text

Несмотря на наличие большого арсенала современных высокоэффективных гипотензивных препаратов, артериальная гипертензия (АГ) остаётся одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением этого заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска развития многих тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, существенно ухудшающих прогноз пациентов [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований распространённость АГ как в нашей стране, так и во всем мире остаётся очень высокой. Более чем у 40% взрослого населения уровень артериального давления (АД) превышает целевые значения. По данным мониторинга за последние 15 лет ситуация не изменилась [1, 3]. В 1991-1994 гг. наилучшие для того времени результаты лечения АГ получены в США, где с 70-х годов XX века активно проводилась государственная программа по борьбе с этим заболеванием. В результате исследование NHANES, проведённое в этот период времени, выявило тенденцию к увеличению числа пациентов, получающих антигипертензивную терапию и лечащихся эффективно [4]. В России по данным эпидемиологического исследования ГНИЦП Минздрава РФ (1999 г.) получали лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин; эффективность лечения у мужчин составила 5,7%, а у женщин - 17,5% [5]. В исследовании ПИФАГОР II (2003 г.) среди опрошенных 3554 больных практически все принимали АГП, но лишь 62% из них делали это постоянно и длительно, и только 42% достигали целевого уровня АД. Большинство больных получали терапию по рекомендации врача, 10% самостоятельно принимали решение о лечении АГ. Показано, что треть больных принимали антигипертензивные препараты (АГП) только при плохом самочувствии и повышении уровня АД. Вместе с тем в течение последнего месяца исследования их принимали большинство больных, 82% - более одного препарата [6]. В исследовании, проведённом в 2004 г. M. Di Martino и соавт., снижение значения АД до 140/90 мм рт. ст. отмечалось лишь у 8% пациентов, принимающих АГП, причём этот показатель составил 44% у пациентов с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек. Среди пациентов с ассоциированными клиническими состояниями целевые значения АД регистрировались в 55% [7]. По данным фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III, проведенного в РФ в 2008 г., средний уровень АД у больных достигал 137,2/85,1 мм рт. ст., при этом целевой уровень АД (< 140/90 мм рт. ст.) вырос до 69% (против 43% в 2002 г.). Доля пациентов, достигших целевого АД, в группах, получавших монотерапию и комбинацию двух АГП, одинакова и составляла 71%. Среди пациентов, находившихся на трёхкомпонентной терапии АГП, целевых значений АД достигал 61% больных. При сахарном диабете, при котором установлен более низкий целевой уровень АД (< 130/80 мм рт. ст.), он был достигнут только у 31% пациентов. В подгруппе старше 70 лет достигли целевого уровня АД (< 150/90 мм рт. ст.) 41% больных [6]. По материалам обследования, проведённого в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» в 2009 г., АГП принимают 69,5% больных АГ, а целевой уровень АД достигается лишь у 23,2% пациентов [2]. В более позднем исследовании Ramzy El Mawardy и Ashraf Okba (2012 г.) только 36,5% пациентов в наблюдаемой популяции контролировали уровень АД, причём на первом месте в лечении были бетаблокаторы [8]. Во всех указанных работах уровень АД определялся по результатам измерения врачом, по данным офисного измерения, по данным записей в картах наблюдения, а также по результатам опроса самих пациентов. Таким образом, за последние 17 лет проведено множество исследований, доказаны польза и необходимость регулярного приема АГП [1, 2], проведения немедикаментозных мероприятий [10-14], разработаны алгоритмы лечения [1, 2], варианты фиксированных комбинаций [1, 2, 6, 9], изменены значения АД, считающиеся целевыми [1, 2]. Тем не менее из всех проведённых исследований ясно, что на протяжении предыдущих лет (с 1999 по 2012 г.) около 60% больных, получающих АГП, несмотря на это, не достигали целевых значений АД. Целью нашей работы стало изучение эффективности лечения пациентов с АГ в реальной амбулаторной практике в муниципальных и ведомственных учреждениях Москвы и Подмосковья с 2011 по 2015 г. Материал и методы Для этого нами проводились контроль офисного АД и суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Схемы приёма АГП, назначенные лечащими врачами, оставались без изменений. Были обследованы 144 амбулаторных пациента с АГ, которым гипотензивная терапия (ГТ) была назначена в амбулаторных учреждениях. Визиты пациентов происходили в первой половине дня с 10 до 16 ч, офисное АД измерялось одним и тем же специалистом с использованием одного и того же сертифицированного механического тонометра. Всем пациентам также проводили СМАД на аппарате марки AND TM 2421. Обработка полученных измерений проводилась с помощью персонального компьютера и специализированной программы IZ Doctor. Статистический анализ проводили в программе Statistica 6. Использовали непараметрические методы: для сравнения нескольких независимых величин применяли метод Краскела-Уоллиса (PKW), для сравнения двух независимых данных - метод Манна-Уитни (PMW), для анализа качественных признаков - критерий χ2 (Pχ2) и критерий χ2 для произвольной таблицы сопряженности (Pχ2п). Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха или в абсолютных числах и в процентах. Результаты Из числа обследованных пациентов 45 наблюдались в поликлиниках ЮАО (1-я группа) и 99 больных получали лечение в медико-санитарной части ведомственного учреждения (2-я группа). В 1-й и 2-й группах отмечалось преобладание женщин - соответственно 33 (66%) и 66 (70,2%). Процентное соотношение мужчин также было практически одинаково, 17 (34 %) в 1-й группе и 28 (29,8 %) во 2-й. Возраст мужчин в обеих группах статистически значимо не различался, но во 2-й группе он был несколько меньше: в 1-й группе 59,0 (52,0-62,0) лет, от 46 до 66 лет, во 2-й группе - 55,0 (47,5-63,0) лет, от 25 до 67 лет (PMW = 0,69). Возраст женщин в 1-й группе варьировал от 42 до 79 лет (58,0 (55,0-65,0) лет), во 2-й группе - от 33 до 84 (62,0 (51,0-66,0) лет) (PMW = 0,72). При оценке профессионального статуса отмечена сходная доля пациентов рабочих профессий в обеих группах. Во 2-й группе оказалось больше служащих в сравнении с 1-й группой, но статистической значимости эти различия не достигали. Также в 1-й группе отмечается преобладание пенсионеров по сравнению со 2-й группой (табл. 1). В качестве параметров сравнения мы использовали показатели офисного АД и параметры СМАД. Для оценки эффективности проводимого гипотензивного лечения оценивали уровень АД и его отношение к целевому АД. Уровень целевого АД определялся величиной систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) АД в соответствии с Национальными рекомендациями [2]. Среди пациентов 1-й группы целевые значения офисного АД были лишь у 19 (38%) из 50, а во 2-й группе - у 47 (50%) из 94 (табл. 2). Учитывая больший процент пациентов с целевыми значениями офисного АД, можно предположить, что в МСЧ более эффективно лечат АГ, но эти различия не достигают статистической значимости. Возраст пациентов рабочих профессий колебался от 35 до 73 лет (58,0 (51,0-63,0) лет) и существенно не отличался от возраста служащих (их возраст колебался от 25 лет до 81 года, (57,0(51,0-64,0) лет). Самыми старшими пациентами были пенсионеры - возраст от 48 до 84 лет (62,0 (56,0-73,0) года) (PKW = 0,092). Значения офисного АД оказались самыми высокими в группе пенсионеров (149,5 (135,0-169,0) мм рт. ст.), в то время как у пациентов рабочих специальностей и служащих оно составило 138,0 (130,0-156,0) мм рт. ст. и 143,0 (129,0-152,0) мм рт. ст. соответственно, но статистической значимости эти различия не достигали (PKW = 0,163). Все пациенты (n = 144) были разделены в соответствии с терцилями по возрасту: 25-54 года - группа «молодых пациентов» (n = 42), 55-65 лет - группа «среднего возраста» (n = 67), 65 лет и старше - группа возраста «выше трудоспособного» (n = 35). Выявлена ожидаемая слабая тенденция к росту показателя АД с увеличением возраста: у молодых пациентов значение офисного САД составило 141,0 (129,0-154,0) мм рт. ст., в группе пациентов среднего возраста - 143,0 (130,0-155,0) мм рт. ст., в группе возраста «выше трудоспособного» - 145,0 (131,0-164,0) мм рт. ст. соответственно (PKW = 0,61). При этом во всех возрастных группах отмечается равномерное распределение пациентов по достижению целевого и нецелевого уровня офисного АД (табл. 3). Международным обществом гипертонии, ВОЗ и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г. принят целевой уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., а для больных с сопутствующим сахарным диабетом значения ДАД не более 85 мм рт. ст. Однако пока в рандомизированных исследованиях с клиническими конечными точками не было получено никаких прямых данных о том, какие значения АД нужно считать целевыми при проведении домашнего или амбулаторного мониторирования АД. Помимо этого, целесообразность медикаментозной терапии у больных старческого возраста с уровнем САД от 140 до 160 мм рт. ст. до сих пор является открытым вопросом. [1]. В соответствии с Национальными рекомендациями целевые значения офисного АД у пациентов в возрасте «выше трудоспособного» были более высокими, чем у пациентов «младшего» возраста. Аналогичные результаты получены при оценке СМАД. Показательно, что доля пациентов с высоким и целевым среднесуточным САД идентична аналогичным параметрам при измерении офисного АД. По данным СМАД в 1-й группе выявлена меньшая доля пациентов (38%, n = 19) с целевым среднесуточным САД, больший процент больных (44,7, n = 42) с целевыми значениями этого показателя отмечался во 2-й группе. Высокие значения АД чаще встречались у пациентов 1-й группы (62%, n = 31) в сравнении с пациентами 2-й группы (55,3%, n = 52). Таким образом, можно сказать, что статистически незначимая тенденция к большему количеству больных с целевыми значениями наблюдаются во 2-й группе. Значения среднесуточного САД оказались самыми высокими в группе пенсионеров (131,5 (122,0-139,0) мм рт. ст.), в то время как у пациентов рабочих специальностей и служащих оно составило 127,0 (120,5-137,0) мм рт. ст. и 127,0 (118,8-134,4) мм рт. ст. соответственно (PKW = 0,43). При разделении на терцили по возрастному признаку наблюдается та же тенденция, что и при оценке офисного АД, однако в группе «молодых пациентов» отмечается меньшее количество больных с целевыми значениями АД (табл. 4). При оценке уровня офисного АД среди лиц разного трудового статуса отмечается практически равная доля пациентов рабочих профессий и пациентов-служащих, достигших целевых значений офисного АД (50,9 и 47,7% соответственно), однако меньше всего пациентов с целевыми значениями АД встречалось в группе пенсионеров. При оценке достижения целевых значений офисного АД у пациентов разного трудового статуса в разных учреждениях выявлено, что в 1-й группе больше всего лиц, достигающих целевого офисного АД, среди служащих (50%), среди пациентов рабочих специальностей - 43,7%. Наименее эффективно лечатся пенсионеры, 22,2% из них достигли целевого уровня АД. Среди пациентов 2-й группы процент достигающих целевых значений офисного АД в сравнении с таковым в 1-й группе более высокий. Больше всего их было среди пациентов рабочих специальностей - 56,8% (21 из 37), среди служащих - 44,9% (n = 22) и пенсионеров (n = 4). По данным СМАД половина пациентов из группы пенсионеров достигает целевых значений АД, среди рабочих и служащих эти показатели составили 43,2 и 45% соответственно. В нашем исследовании также проанализированы данные, полученные с помощью анкет Мориски-Грина. Пациенты, сумма баллов ответов которых была 0-2, отнесены в группу низкого комплаенса, а пациенты, сумма баллов ответов которых 3-4 балла, - в группу высокого комплаенса. При этом отмечается, что большинство пациентов обеих групп обладало низкой приверженностью к проводимому лечению, более двух третей, как в 1-й, так и во 2-й группе, относились к группе низкого комплаенса (табл. 5). Далее пациенты среднего возраста и возраста «старше трудоспособного» были объединены в одну группу, приверженность которой сравнивалась с приверженностью группы «молодого возраста». При сравнении сумма баллов комплаентности у молодых пациентов (n = 42) и лиц старше 55 лет (n = 102) различалась: 1 (0-2) балл и 2 (1-3) балла соответственно, достигая статистической значимости (pMW = 0,02) Таким образом, приверженность молодых пациентов оказалась ниже, чем лиц старше 55 лет. При объединении пациентов группы среднего и «старше трудоспособного» возраста показано, что только у трети пациентов (33,3%) «молодого возраста» (n = 14) достигаются целевые значения офисного АД, в то время как среди пациентов в возрасте старше 55 лет (n = 47) этот показатель несколько выше (46%). При этом значения САД и ДАД не различались в группах пациентов «молодого возраста» и «старшего возраста»: 141,0 (129,0-154,0)/ 85,5 (76,0-98,0) мм рт. ст. и 143,5 (131,0-157,0)/ 85,0 (77,0-93,0) мм рт. ст. соответственно. Обсуждение Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что при лечении АГ в реальной амбулаторной практике целевых значений АД достигают от 22 до 50% пациентов и при офисном измерении и при СМАД. В сравнении с результатами прошлых лет ситуация изменилась не намного, продолжая оставаться драматичной. Важно, что у молодых пациентов уровень АД практически не отличается от уровня АД пациентов старшего возраста. Это, возможно, говорит о более раннем начале заболевания, ином этиопатогенезе и т.д. Бóльшая доля пациентов старшего возраста с целевыми значениями офисного АД, возможно, обусловлена тем, что целевой уровень офисного АД оценивался нами в соответствии с Национальными и Европейскими рекомендациями [1, 12]. Также важно, что среди всех возрастных групп только треть пациентов имела высокую приверженность к проводимому АГП лечению. Лишь у трети «молодых» пациентов достигается целевое АД по результатам СМАД и уровень комплаенса у этой возрастной категории лиц самый низкий. Следовательно, молодые пациенты трудоспособного возраста остаются уязвимой категорией лиц в отношении возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на то что в МСЧ меньшее количество прикреплённых к врачу пациентов, проводится диспансеризация, пациенты более молодого возраста, имеется только статистически незначимая тенденция к большему количеству больных с АГ, достигших целевых значений АД. Таким образом, наше исследование показало, что в реальной амбулаторной практике лечение АГ остаётся малоэффективным. Практически выявленные доли пациентов, получающих лечение АГП, которые достигают целевых значений АД, остаются равными таковым, приведённым в исследованиях этого показателя 17 лет назад. К сожалению, это положение относится и к обычным поликлиникам, и к ведомственным амбулаториям, а также ко всем категориям больных.

About the authors

O. Yu Andreeva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Moscow, Russian Federation

Aleksandr V. Melekhov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avmelekhov@gmail.com
candidate of medical sciences, associate professor of the chair of hospital therapy № 2 of the N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow 117997, Moscow, Russian Federation

G. E Gendlin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Moscow, Russian Federation

I. G Nikitin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files