Email this article Uric acid as a prognostic marker in elderly patients with an exacerbation of coronary artery disease
- Authors: Zubova E.A.1, Brazhnik V.A.1,2, Minushkina L.O.2, Averkova A.О.3, Zateyshchikov D.A.1,2
-
Affiliations:
- City Сlinical Hospital № 51
- Central State Medical Academy
- M.V. Lomonosov Moscow Sstate Uuniversity
- Issue: Vol 26, No 5 (2020)
- Pages: 292-297
- Section: Clinical medicine
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/59602
- DOI: https://doi.org/10.17816/0869-2106-2020-26-5-292-297
- ID: 59602
Cite item
Open Access
Access granted
Subscription or Fee Access
Abstract
The search for causal factors that can influence the prognosis after an acute coronary syndrome in elderly patients is a critical task. This study aimed to assess the correlation between increased uric acid levels with the incidence of adverse outcomes in patients over 75 years of age with history of acute coronary syndrome. Medical Records of 343 patients over 75 years old with history of acute coronary syndrome were retrospectively reviewed. Clinical characteristics and laboratory data upon admission, whether deceased or survived, were also analyzed. When carrying out multivariate analysis, following factors independently associated with total mortality were analyzed: aortic stenosis, atrial fibrillation, hyperglycemia, and acute heart failure at the moment of the index event, hyperuricemia, and percutaneous coronary intervention at the time of hospitalization caused by the index event. Thus, an increase in the level of uric acid is an independent predictor of lethality in the senior age group patients.
Keywords
Full Text
Актуальность
Достижения современной медицины привели к значительному увеличению продолжительности жизни и соответственно увеличению доли пожилых пациентов. Частота сердечно-сосудистых заболеваний особенно высока в пожилом возрасте, поскольку число пожилых пациентов в общей популяции продолжает расти, увеличивается и число таких случаев. Пациенты 75 лет и старше составляют треть госпитализированных с острыми ишемическими событиями, на их долю приходится более половины всех «сердечных» смертей [1]. В группе пациентов пожилого возраста риск неблагоприятных исходов и общей смертности остается высоким. Пациенты старшей возрастной группы имеют ряд особенностей, связанных в первую очередь с наличием большого количества сопутствующих заболеваний. Из-за высокой смертности после острого коронарного синдрома (ОКС), особенно в пожилом возрасте, важно придерживаться определенных стратегий в диагностике и лечении пациентов данной возрастной группы с целью улучшения прогноза и качества жизни [2]. Поиск различных прогностических факторов, указывающих на возможность неблагоприятного течения болезни, ведется до сих пор. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пурина, который выделяется преимущественно проксимальными канальцами. Ненормальные сывороточные уровни мочевой кислоты связаны с изменениями в продукции или экскреции [3]. Связь между уровнем мочевой кислоты, артериальной гипертонией, дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, избыточным весом, ожирением, почечной недостаточностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями хорошо известна [4]. Многие исследования показывают, что повышенный уровень мочевой кислоты является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [5]. По данным метаанализа, проведенного Сuifang Hi и соавт. [6], гиперурикемия независимо предсказывает сердечно-сосудистые события и смерть у пациентов с ОКС. Несмотря на то, что связь между уровнем мочевой кислоты и сердечно-сосудистыми заболеваниями известна на протяжении десятилетий, прогностическая ценность при всех клинических проявлениях ОКС не была окончательно оценена [7]. Это же касается и группы больных ОКС пожилого возраста.
Цель данного исследования – рассмотреть связь повышения уровня мочевой кислоты с частотой неблагоприятных исходов у пациентов старше 75 лет, перенесших острый коронарный синдром.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе городской клинической больницы № 51 и стало частью многоцентрового исследования ОРАКУЛ II. Критерии включения в исследование: наличие острого коронарного синдрома с показаниями к чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ) при поступлении, вне зависимости от того, было оно выполнено или нет, и согласие больного на участие в исследовании. Не включались в исследование пациенты, не подписавшие информированное согласие, а также при отсутствии возможности контактировать с пациентом после выписки [8]. Пациенты наблюдались в течение года после выписки. Конечной точкой исследования являлась смерть больного (независимо от причины).
Для данного анализа были отобраны данные 343 пациентов в возрасте старше 75 лет. Средний возраст пациентов составил 81,47 (±4,83) года, преобладали пациенты женского пола – 227 (66,2%). В анамнезе пациентов регистрировалась артериальная гипертензия 330 (96,8%), ишемическая болезнь сердца (ИБС, стенокардия напряжения) – 281 (83,1%), инфаркт в анамнезе перенесли 142 (41,6%) пациента, сердечной недостаточностью в анамнезе страдали 239 (70,1%) больных, фибрилляция предсердий встречалась у 125 (36,7%), сахарным диабетом страдали 82 (24,0%) пациента. Пациенты старшей возрастной группы достоверно отличались по частоте встречаемости артериальной гипертензии, наличию стенокардии, инфаркта миокарта, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, пороков сердца в анамнезе. При анализе лабораторных данных средний уровень гемоглобина составил 126 (±17,5) г/л, лейкоцитов 9,6 (±7,9) × 109/л, креатинина 109,2 (±43,8) ммоль/л, триглицеридов 1,4 (±0,98%) ммоль/л, мочевой кислоты 463 (±162,4) ммоль/л.
Анализ данных выполнен с использованием пакетов статистических программ SPSS 23.0 и MedCalc 18.5. Для протяженной переменной величины представлены в виде средних и величин стандартного отклонения (M(±SD)). Если распределение соответствовало нормальному, для анализа достоверности их различия применяли t-критерий Стьюдента, при отличии от нормального распределения применяли непараметрические методы расчета. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ2 Пирсона. Анализ выживаемости проводили с использованием метода Каплана–Мейера, достоверность различий в функции выживаемости оценивали по критерию LogRank. Параметры, продемонстрировавшие статистическую значимость в ходе однофакторного анализа, были включены в многофакторный анализ. Многофакторный анализ проводили методом бинарной логистической регрессии. Для всех видов анализов значимыми считали результаты при р<0,05.
Результаты
Нами проведено сопоставление клинических характеристик пожилых больных между группой больных, умерших за период наблюдения, и группой с благоприятным исходом (см. таблицу). Средний возраст в группе выживших больных оказался достоверно ниже и составил 80,4±4,62 года против 83,0±5,06 в группе умерших. Среди умерших больных значительно чаще встречался аортальный стеноз, 16 пациентов (28,1%), в то время как в группе с благоприятным исходом аортальный стеноз был выявлен у 22 (9,1%) пациентов, умеренный тяжелый аортальный стеноз также чаще выявлялся в группе умерших – 14 (24,6%) пациентов, в группе выживших таких пациентов было всего 12, что составило 5%. Выше в группе умерших и частота фибрилляции предсердий – всего 46 (51,7%) пациентов. Наличие острой сердечной недостаточности (ОСН) при поступлении также отличалось у пациентов между группами, частота СН 2 и более класса была значительно выше в группе умерших и составила 50,6% (42 пациента), в то время как в группе выживших – 22 (22,5%) пациента. Частота проведения ЧКВ во время индексной госпитализации была значимо выше в группе выживших пациентов и составила 54,5% – 134 пациента, в группе умерших ЧКВ проведено 31 пациенту – 34,8%. В группе умерших больных был выше уровень мочевой кислоты – 568,7±182,37 ммоль/л против 443,56±150,925 ммоль/л у выживших, а также уровень креатинина – 121,2±61,34 ммоль/л против 103,8±28,77 ммоль/л в группе выживших.
Клиническая характеристика пожилых больных в зависимости от исхода заболевания (смерть от любой причины)
Показатель | Пациенты с благоприятным исходом заболевания (n=246) | Умершие больные (n=89) | р |
Мужчины / женщины, n, % | 82 (33,3) / 164 (66,7) | 32 (36) / 57 (64) | 0,696 |
Возраст при включении, лет | 80,4±4,62 | 83,0±5,06 | 0,001 |
ИМТ, кг/м2 | 27,7±5,29 | 26,7±4,26 | 0,145 |
ОКСПST, (n, %) | 67 (27,2) | 30 (34,9) | 0,217 |
Анамнез ИБС, n, % | 210 (85,4) | 80 (89,9) | 0,365 |
Анамнез АГ, n, % | 240 (97,6) | 84 (94,4) | 0,164 |
Аортальный стеноз, n, % | 22 (9,1) | 16 (28,1) | 0,001 |
Аортальный стеноз 2–3 степени, n, % | 12 (5,0) | 14 (24,6) | < 0,0001 |
Анамнез МА, n, % | 76 (30,9) | 46 (51,7) | 0,001 |
Анамнез инсульта, n, % | 40 (16,3) | 18 (20,7) | 0,411 |
Анамнез ХСН, n, % | 169 (68,7) | 68 (76,4) | 0,221 |
OСН при поступлении, n, % | 22 (8,94) | 42 (50,6) | < 0,0001 |
Сахарный диабет, n, % | 55 (22,4) | 25 (28,1) | 0,310 |
НТГ, n, % | 30 (12,2) | 8 (9,1) | 0,442 |
Гипергликемия (глюкоза выше 7,8 ммоль/л при поступлении), n, % | 30 (12,2) | 54 (60,7) | 0,006 |
Подагра, n, % | 9 (3,7) | 3 (3,5) | 1,000 |
Анамнез заболеваний почек, n, % | 109 (44,5) | 47 (54,0) | 0,135 |
Употребление алкоголя, n, % | 52 (21,4) | 11 (22,9) | 0,109 |
Курение, n, % | 43 (17,8) | 12 (14,1) | 0,753 |
ЧКВ при индексной госпитализации, n, % | 134 (54,5) | 31 (34,8) | 0,002 |
Гемоглобин, ×109/л | 126,91±16,469 | 123,69±20,19 | 0,146 |
Лейкоциты, ×1012/л | 9,32±8,937 | 10,23±3,153 | 0,365 |
Тромбоциты, тыс Ед/мкл | 224,32±87,138 | 222,14±90,920 | 0,845 |
Глюкоза, ммоль/л | 7,87±3,633 | 9,43±4,676 | 0,003 |
ЛНП, ммоль/л | 2,92±1,227 | 2,74±1,028 | 0,453 |
Триглицериды, ммоль/л | 1,41±0,0972 | 1,310±1,048 | 0,934 |
Мочевая кислота, ммоль/л | 443,56±150,925 | 568,67±182,365 | 0,001 |
Креатинин, мкмоль/л | 103,75±28,764 | 121,24±61,336 | 0,001 |
Примечания: ИМТ – индекс массы тела, ОКСПST – острый коронарный синдром с подъемом ST, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ – артериальная гипертензия, МА – мерцательная аритмия, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ОСН – острая сердечная недостаточность, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство, ЛНП – липопротеиды низкой плотности.
При проведении анализа выживаемости по методу Каплана–Мейера было показано, что ожидаемое время дожития до неблагоприятного исхода (смерть от любой причины) достоверно отличается у больных с гиперурикемией и без нее (рис. 1).
Рис. 1. Кривые выживаемости у больных острым коронарным синдромом старшей возрастной группы в зависимости от наличия гиперурикемии
При проведении многофакторного анализа факторы, независимо ассоциированные с общей смертностью, выявлены у больных аортальным стенозом, мерцательной аритмией, гипергликемией и ОСН при индексном событии, гиперурикемия, ЧКВ при индексной госпитализации (рис. 2).
Рис. 2. Факторы, независимо ассоциированные с риском смерти от любых причин при многофакторном регрессионном анализе. ОСН – острая сердечная недостаточность, ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство.
Обсуждение
Несмотря на большое количество статей, посвященных прогностическому влиянию мочевой кислоты, данные по пациентам с ОКС ограничены лишь несколькими исследованиями, в которых пожилые пациенты отдельно не анализировались. Остается неясным, может ли уровень мочевой кислоты быть предиктором неблагоприятного исхода у данной возрастной категории пациентов и использоваться для этой цели в клинической практике.
Мочевая кислота как предиктор негативного прогноза у пациентов с перенесенным ОКС изучалась в нескольких исследованиях. В исследовании M. Mangoni и соавт. [7], включавшем 1548 пациентов с ОКС, уровень мочевой кислоты выше 6,0 мг/дл был ассоциирован с внутрибольничной летальностью, независимо от этнической принадлежности и функции почек. В исследовании N.J. Pagidipati [9] изучались неблагоприятные исходы у пациентов, перенесших ОКС. Риск композитной конечной точки увеличивался с повышением уровня мочевой кислоты (на 1 мг/дл) (HR = 1,23 [95% CI: 1,20–1,26] и была статистически значимой при уровне мочевой кислоты выше 5 мг/дл, притом наличие подагры на эту связь не влияло. В исследовании М. Tscharre и соавт. [6], включавшем 1215 участников, изучались сердечно-сосудистые исходы у пациентов, перенесших ЧКВ. У пациентов с гиперурикемией относительный риск сердечно-сосудистой смерти увеличился в 1,6 раза (р=0,005), а риск инфаркта миокарда в 1,5 раза (p=0,032).
В китайском исследовании при сопоставлении уровня мочевой кислоты и тяжести поражения коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом было выявлено, что уровень мочевой кислоты коррелирует с количеством пораженных коронарных сосудов. Эта ассоциация связь оказалась значимой у женщин и недостоверной у мужчин [10]. Гиперурикемия у больных ОКС ассоциирована с нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации, что является маркером повреждения эндотелия. В небольшом исследовании на группе из 55 больных с ОКС была показана достоверная обратная корреляция степени реактивной гиперемии с уровнем мочевой кислоты. Вызываемое гиперурикемией повреждение эндотелия может быть одним из механизмов увеличения смертности среди этих больных [11].
Структура причинной бляшки при ОКС у больных с высоким и низким уровнем мочевой кислоты также отличается. Это было подтверждено данными оптической когерентной томографии. В этом же исследовании была показана ассоциация гиперурикемии с общей смертностью в течение 2 лет наблюдения [12]. Также по данным оптической когерентной томографии было показано, что больные с высоким уровнем мочевой кислоты имеют более тонкую покрышку бляшки и меньший просвет коронарных сосудов. В покрышке бляшек больных с гиперурикемией чаще встречались микрокристаллы холестерина, макрофагальная инфильтрация и микрососуды [13].
При проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных старшего возраста было показано, что объем липидного компонента атером коронарных сосудов коррелирует с уровнем мочевой кислоты плазмы крови [14].
Уровень мочевой кислоты у больных с ОКС коррелирует с уровнем с-реактивного белка. При этом увеличение синтеза мочевой кислоты может быть ответом на повреждение сосудистого эндотелия вследствие активации внутрисосудистого воспаления. Этот механизм может объяснять и ассоциацию связь между уровнем мочевой кислоты и рисками неблагоприятных исходов [15].
Уровень мочевой кислоты растет с возрастом [16]. Именно поэтому в старших возрастных группах мочевая кислота как фактор риска осложнений при ОКС может играть более значимую роль. В проспективном исследовании, включавшем данные по наблюдению в течение 1 года за 711 больными старше 75, перенесшими ОКС, было выявлено, что уровень мочевой кислоты был существенно выше у мужчин, чем у женщин. Гиперурикемия была ассоциирована с повышенным риском желудочковых нарушений ритма в период исходной госпитализации и более высоким риском смерти в течение года. После многофакторного регрессионного анализа достоверная ассоциация с повышенным риском смерти сохранилась только для женщин [17]. В нашем исследовании в отдельную группу были выделены пациенты старше 75 лет. У умерших пациентов наряду с такими важными факторами риска, как аортальный стеноз, мерцательная аритмия предсердий и наличие ОСН, значимым оказался и уровень мочевой кислоты при поступлении. В группе умерших больных ее уровень был достоверно выше. Наличие подагры с клиническими проявлениями достоверно не различалось между подгруппами. Полученные нами данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований. Уровень мочевой кислоты был статистически значимо выше у пациентов пожилого возраста. умерших от любой причины.
Заключение
Таким образом, повышение уровня мочевой кислоты является независимым предиктором смерти пациентов старшей возрастной группы.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
About the authors
Ekaterina A. Zubova
City Сlinical Hospital № 51
Author for correspondence.
Email: zubova.katerinka@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8377-1350
Russian Federation, 121309, Moscow
Victoria A. Brazhnik
City Сlinical Hospital № 51; Central State Medical Academy
Email: vabrahznik@bk.ru
MD, PhD
Russian Federation, 121309, Moscow; 121359, MoscowLarisa O. Minushkina
Central State Medical Academy
Email: minushkina@mail.ru
MD, PhD, DSc, Professor
Russian Federation, 121359, MoscowAnastasia О. Averkova
M.V. Lomonosov Moscow Sstate Uuniversity
Email: avek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8867-117X
MD, PhD
Russian Federation, 119234, MoscowDmitry A. Zateyshchikov
City Сlinical Hospital № 51; Central State Medical Academy
Email: dz@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7065-2045
MD, PhD, DSc, Professor
Russian Federation, 121309, Moscow; 121359, MoscowReferences
- Uchmanowicz I, Lisiak M, Wleklik M, Gurowiec P, Kałużna-Oleksy M, et al. The relationship between frailty syndrome and quality of life in older patients following acute coronary syndrome. Clin Interv Aging. 2019;14:805-816. doi: 10.2147/CIA.S204121.
- Eckner D, Popp S, Wicklein S, Pauschinger M. Acute coronary syndrome in older people. Z Gerontol Geriatr. 2018;51(4):461-475. (In German). doi: 10.1007/s00391-018-1411-y.
- Fathallah-Shaykh SA, Cramer MT. Uric acid and the kidney. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):999-1008. doi: 10.1007/s00467-013-2549-x.
- Sharaf El Din UA, Salem MM, Abdulazim DO. Uric acid in the pathogenesis of metabolic, renal, and cardiovascular diseases: a review. J Adv Res. 2017;8(5):537-548. doi: 10.1016/j.jare.2016.11.004.
- Jayashankar CA, Andrews HP, Vijayasarathi, Pinnelli VB, Shashidharan B, Nithin Kumar HN, Vemulapalli S. Serum uric acid and low-density lipoprotein cholesterol levels are independent predictors of coronary artery disease in Asian Indian patients with type 2 diabetes mellitus. J Nat Sci Biol Med. 2016;7(2):161-165. doi: 10.4103/0976-9668.184703.
- Tscharre M, Herman R, Rohla M, Hauser C, Farhan S, Freynhofer MK, et al. Uric acid is associated with long-term adverse cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Atherosclerosis. 2018;270:173-179. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.02.003.
- Magnoni M, Berteotti M, Ceriotti F, Mallia V, Vergani V, Peretto G, et al. Serum uric acid on admission predicts in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2017;240:25-29. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.04.027.
- Averkova AO, Brazhnik VA, Koroleva OS, Zubova EA, Khasanov NR, Chichkov YuM, et al. Acute coronary syndrome in young patients with familial hyperchoolesterolemia based on the results of Oracul II observation trial. Medical news of the North Caucasus. 2017;12(1):5-8. (in Russ). doi: 10.14300/mnnc.2017.12001.
- Pagidipati NJ, Hess CN, Clare RM, Akerblom A, Tricoci P, Wojdyla D, et al. An examination of the relationship between serum uric acid level, a clinical history of gout, and cardiovascular outcomes among patients with acute coronary syndrome. Am Heart J. 2017;187:53-61. doi: 10.1016/j.ahj.2017.02.023.
- Guo G, Huang Z, Wang S, Chen X. Sex differences in uric acid and NT-pro BNP assessments during coronary severity. Medicine (Baltimore). 2020;99(15):e19653. doi: 10.1097/MD.0000000000019653.
- Saito Y, Kitahara H, Nakayama T, Fujimoto Y, Kobayashi Y. Relation of elevated serum uric acid level to endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndrome. J Atheroscler Thromb. 2019;26(4):362-367. doi: 10.5551/jat.45179.
- Kobayashi N, Hata N, Tsurumi M, Shibata Y, Okazaki H, Shirakabe A, et al. Relation of coronary culprit lesion morphology determined by optical coherence tomography and cardiac outcomes to serum uric acid levels in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2018;122(1):17-25. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.03.022.
- Zhang D, Zhang R, Wang N, Lin L, Yu B. Correlation of serum uric acid levels with nonculprit plaque instability in patients with acute coronary syndromes: a 3-vessel optical coherence tomography study. Biomed Res Int. 2018;2018:7919165. doi: 10.1155/2018/7919165.
- Saito Y, Nakayama T, Sugimoto K, Fujimoto Y, Kobayashi Y. Relation of lipid content of coronary plaque to level of serum uric acid. Am J Cardiol. 2015;116(9):1346-1350. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.07.059.
- Spahic E, Hasic S, Kiseljakovic E, Resić H, Kulić M. Positive correlation between uric acid and C-reactive protein serum level in healthy individuals and patients with acute coronary syndromes. Med Glas (Zenica). 2015;12(2):128-132. doi: 10.17392/821
- Desai R, Parekh T, Goyal H, Fong HK, Zalavadia D, Damarlapally N, et al. Impact of gout on in-hospital outcomes of acute coronary syndrome-related hospitalizations and revascularizations: insights from the national inpatient sample. World J Cardiol. 2019;11(5):137-148. doi: 10.4330/wjc.v11.i5.137.
- Tai S, Li X, Zhu Z, Tang L, Yang H, Fu L, et al. Hyperuricemia is a risk factor for one-year overall survival in elderly female patients with acute coronary syndrome. Cardiovasc Therap. 2020;2020:2615147. doi: 10.1155/2020/2615147.
Supplementary files
