Пролиферативная диабетическая ретинопатия тяжёлых стадий: современные подходы к диагностике и лечению (систематический обзор)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из ведущих осложнений у пациентов с сахарным диабетом (СД). Важно отметить, что в связи с повышением клинической эффективности лечения СД отмечается увеличение продолжительности жизни пациентов, что, соответственно, увеличивает вероятность возникновения тяжёлых форм ДР — пролиферативной ДР, являющейся одной из основных причин слепоты и слабовидения в трудоспособном возрасте [1–5]. По данным литературы, общая распространённость ДР и пролиферативной ДР составляет до 34,6% и до 12,0% соответственно, при этом 25% случаев потери зрения, связанных с ДР, обусловлены осложнениями пролиферативной ДР [6–10].

Целью настоящего систематического обзора является анализ современных подходов к диагностике и лечению пролиферативной ДР.

Анализ литературных данных выполнялся в базах данных RSCI и PubMed, продолжительность ретроспективного анализа составляла 7 лет (2017–2023 гг.).

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Достаточно полный анализ существующих классификаций ДР и пролиферативной ДР представлен в работе [11]. В частности, E. Kohner и M. Porta в 1991 г. предложено выделять непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную ретинопатию, что позволило дифференцировать ДР по степени тяжести на основе патологических изменений на глазном дне, определяемых офтальмоскопически. По нашему мнению, применительно к пролиферативной ДР наиболее полной представляется классификация ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991), в соответствии с которой согласно конкретным офтальмоскопическим признакам выделяют непролиферативную и пролиферативную ДР со следующими стадиями: начальная, выраженная, тяжёлая (высокого риска-1, высокого риска-2) и далеко зашедшая.

В зарубежной литературе иногда выделяют ДР и угрожающую зрению ДР. При этом ДР рассматривается как любая ретинопатия на фоне диабета, включая непролиферативную ретинопатию (лёгкую, умеренную или тяжёлую), пролиферативную ретинопатию или макулярный отёк. Угрожающая зрению ДР рассматривается как наличие на фоне диабета тяжёлой непролиферативной ретинопатии, пролиферативной ретинопатии, панретинальных фотокоагуляционных рубцов или макулярного отёка [12].

Диагностику пролиферативной ДР выполняют на основе ряда методов, наиболее эффективными из которых признаются цветное фотографирование глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвуковое исследование глазного яблока для оценки состояния внутриглазных оболочек, наиболее достоверное при наличии гемофтальма [13–16]. Применительно к первому методу следует отметить, что благодаря недавним достижениям в области искусственного интеллекта и сегментации поражений появились новые возможности фотографирования глазного дна для более количественной оценки патологических изменений. При этом количественный подход, при котором все очаги ДР сегментируются (в рамках стандартной семипольной (S7F) области исследования), позволяет оценить расположение каждого очага относительно ориентира (например, диска зрительного нерва или фовеального центра), что потенциально предполагает более точную оценку. Важно отметить, что количество и площадь очагов ДР достаточно хорошо коррелируют с категориальными уровнями её тяжести [17–20].

Оценить диабетическую неоваскуляризацию на самых ранних стадиях и распознать связанные с ней изменения витреоретинального интерфейса позволяет ОКТ-ангиография [21–23]. В последние годы появилось значительное количество публикаций, в которых указывается: сочетание ОКТ с хирургическим микроскопом (оптическая когерентная томографическая ангиография) позволяет в режиме реального времени оценить витреоретинальные структуры и идентифицировать радикальность, полноту расслаивания/сегментацию мембраны, что является важным этапом в хирургии диабетической тракционной отслойки сетчатки. Таким образом, ОКТ расширила возможности обнаружения и мониторинга пролиферативной ДР безопасным и неинвазивным способом. По мере накопления знаний и опыта данный метод всё более расширяет возможности диагностики как в обнаружении, так и в прогнозе развития заболевания от ДР до пролиферативной ДР [24, 25].

Важно отметить, что при тяжёлых стадиях пролиферативной ДР указанный объём офтальмологической диагностики существенно затруднён в связи с недостаточной визуализацией глазного дна пациента. Одним из перспективных диагностических подходов в этих случаях представляются предложенные авторами работы [26] «конкретизированные» и «одиночные» показатели, оцениваемые врачом-офтальмологом по балльной шкале, которая отражает выраженность патологических проявлений. Конкретизированные показатели представляют собой апробированные в литературе клинические признаки, совокупность которых определяет тяжесть состояния глазного дна и диабетического макулярного отёка. Одиночные показатели отображают отдельные клинические особенности состояния сетчатки. При этом следует отметить достаточно высокую диагностическую эффективность изложенного подхода.

Следует также отметить, что ДР и особенно — пролиферативная ДР на поздних стадиях заболевания оказывает решающее влияние на качество жизни и эмоциональное состояние пациентов. Пациенты с нарушениями зрения, связанными с ДР, сталкиваются с трудностями во многих фундаментальных аспектах своей повседневной деятельности. В этом контексте, по данным литературы, у ряда пациентов возникают характерные проявления психологического дистресса (психологические и тревожные расстройства, депрессия), что ещё больше ухудшает их состояние [27, 28]. В частности, в работе [29] определено, что признаки депрессии чаще встречались у пациентов с умеренной и тяжёлой ДР (16%), чем у лиц без ДР (7%), лёгкой непролиферативной ДР (6%) или пролиферативной ДР (5%). Для оценки потенциального влияния ДР на качество жизни пациентов применяется ряд опросников [30–32].

В заключение данного раздела следует отметить, что в литературе присутствует достаточно большой объём исследований, рассматривающих показатели зрения и организма в целом в качестве прогностических критериев прогрессирования ДР или пролиферативной ДР. В частности, оценивались следующие параметры: продолжительность диабета и уровень гликемии [33, 34], артериальное давление [35], общий холестерин [36], липидный профиль [37], биомаркёры функции почек [38, 39] и ряд других. Полученные различными авторами результаты достаточно разноплановы. По-видимому, прогрессирование патологических процессов при ДР в большей степени связано с повышением уровня гликированного гемоглобина, поэтому поддержание и контроль адекватного уровня глюкозы на протяжении всей жизни независимо от стадии тяжести заболевания может помочь предотвратить возникновение (развитие) пролиферативной ДР и риск осложнений, угрожающих зрению. Определённую роль играют возраст пациента и наличие почечной недостаточности [40].

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В общем плане следует отметить, что благодаря достижениям хирургии (начиная с системы витрэктомии малого диаметра и вспомогательного инструментария, необходимого для безопасного и полного удаления фиброваскулярной ткани с поверхности сетчатки) появилось больше показаний для витрэктомии в тяжёлых случаях пролиферативной ДР [41]. Благодаря достижениям витреоретинальной хирургии в последние годы частота первичного и окончательного прилегания сетчатки после витрэктомии по поводу тракционной отслойки увеличилась и варьируется от 86,3 до 100,0% [7, 42]. Большинство исследований показывают, что функциональные результаты улучшаются после витрэктомии по поводу пролиферативной ДР в 49–83% случаев, при этом в качестве предикторов низких клинических исходов хирургического вмешательства обозначают рубеоз радужной оболочки, витреопапиллярную тракцию, низкую предоперационную остроту зрения и наличие тракционной отслойки сетчатки. Вероятность интра- и послеоперационных осложнений после витрэктомии по поводу пролиферативной ДР достаточно низкая и не оказывает существенного влияния на конечные функциональные результаты [6, 43–46]. При этом предикторами планируемого функционального результата являются частота и выраженность геморрагических осложнений, степень морфологических повреждений сетчатки, объём фиброглиальной ткани и некоторые другие [47].

Необходимо подчеркнуть, что конкретное рассмотрение хирургических «техник» витрэктомии тяжёлых стадий не входило в целевые установки настоящего обзора. В общем плане следует отметить методику витрэктомии при тяжёлых стадиях пролиферативной витреоретинопатии у пациентов, находящихся на гемодиализе (одномоментная ленсвитрэктомия с имплантацией интраокулярной линзы, максимально возможное удаление базального витреума, выполнение периферической эндолазеркоагуляции, бимануальная техника работы и др.) [48]. Наряду с этим некоторые авторы применяют при витрэктомии «пилинг внутренней пограничной мембраны при одномоментном удалении фиброглиальной ткани на фоне тампонады витреальной полости» [49] или двухэтапное хирургическое вмешательство (факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы с последующим пилингом внутренней пограничной мембраны, эндолазеркоагуляцией сетчатки в зонах сосудистых микроаномалий, ретинальной ишемии и др.) [50]. Предлагается также методика «щадящей» витрэктомии («последовательное выполнение факоэмульсификации и витрэктомии; послабляющей капсулотомии в послеоперационном периоде; мономануальной методики витрэктомии и др.») [51].

Следует отдельно рассмотреть предоперационное интравитреальное введение антиангиогенных препаратов (инъекция ранибизумаба) как достаточно новое направление в комплексном хирургическом лечении пациентов с тяжёлыми стадиями пролиферативной ДР. Традиционная хирургия пролиферативной ДР в сочетании с кровоизлиянием в стекловидное тело включает в себя витрэктомию и фотокоагуляцию сетчатки. Однако удаление преретинальной васкуляризационной мембраны во время операции, особенно у пациентов с тяжёлыми стадиями пролиферативной ДР, может вызвать кровотечение, что серьёзно ухудшает визуализацию операционного поля. Повторные кровотечения удлиняют время операции и увеличивают частоту интраоперационного ввода и вывода хирургических инструментов, значительно повышая вероятность возможных осложнений. Проведённые исследования (с учётом измерения концентрации антиангиогенных препаратов в стекловидном теле и внутриглазной жидкости) достаточно убедительно свидетельствуют, что применение (за 1–3 дня до операции) антиангиогенных препаратов обеспечивает существенное снижение фактора роста эндотелия. Это в конечном счёте эффективно улучшает интраоперационные условия хирургического вмешательства и является действенной профилактикой тракционной отслойки сетчатки вследствие уменьшения количества новообразованных сосудов и снижения риска кровотечения во время и после операции [52, 53].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетическая ретинопатия является одним из ведущих осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Важно отметить, что в связи с повышением клинической эффективности лечения сахарного диабета отмечается увеличение продолжительности жизни пациентов, что, соответственно, повышает вероятность возникновения тяжёлых форм заболевания — пролиферативной диабетической ретинопатии, являющейся одной из основных причин слепоты и слабовидения в трудоспособном возрасте. Наиболее информативными клинико-диагностическими методами для диабетической ретинопатии признаются цветное фотографирование глазного дна и оптическая когерентная томография. В предлагаемых методиках проведения витрэктомии пациентам с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии не в полном объёме учитываются офтальмологические и соматические особенности, что требует рассмотрения хирургического лечения данного контингента в качестве отдельного направления витрэктомии с позиций совершенствования офтальмологических техник, медикаментозного сопровождения и выбора анестезиологического пособия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.Ф. Тешев, А.С. Головин — анализ литературных источников, написание текста; А.В. Малышев — редактирование статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. A.F. Teshev, A.S. Golovin — analysis of literary sources, writing the text; A.V. Malyshev — editing the article.

Об авторах

Адам Феликсович Тешеф

Адыгейская республиканская клиническая больница

Email: adam.teshev@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-2434-7538
SPIN-код: 1548-8310
Россия, Майкоп

Алексей Владиславович Малышев

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского

Email: mavr189@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1448-9690
SPIN-код: 1381-6881

д-р мед. наук, доцент

Россия, Краснодар

Александр Сергеевич Головин

Ленинградская областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: asgolovin1982@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4803-9241
SPIN-код: 7636-2314
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы