THE DIFFERENTIATED OUT-PATIENT COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF ALCOHOL ADDICTION IN PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF CHARACTER

Full Text

В настоящее время когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является одним из наиболее перспективных современных психотерапевтических подходов в лечении алкоголизма [10, 12]. В процессе КПТ возможно достижение комплексных терапевтических целей — становление критической оценки своей болезни, убеждение необходимости и возможности лечения, желание активной борьбы со своим недугом, выработка положительных ценностно-смысловых установок, нормативного общественного поведения, что способствует формированию длительных и качественных ремиссий [3, 5, 9, 11]. Стационарные поведенческие психотерапевтические антиалкогольные программы достаточно хорошо описаны в зарубежной и отечественной литературе и применяются специалистами [7, 10, 12, 13]. В амбулаторной практике лечения больных алкоголизмом конкретные когнитивно-поведенческиепсихотерапевтические методы используют пока недостаточно широко, данные по их научной оценке пока весьма незначительны [4, 6], что и определило наш научный интерес. Целью нашей работы стало изучение возможностей амбулаторного когнитивно-поведенческого подхода при лечении больных алкоголизмом в зависимости от их личностных особенностей на этапе становления терапевтической ремиссии и во время длительной поддерживающей терапии в течение двух лет. В исследовании участвовали пациенты (все мужчины) со сформировавшейся зависимостью от алкоголя в соответствии с критериями МКБ-10, подписавшие информированное согласие. Исключали больных с острыми и хроническими психотическими состояниями; больных с клиническими признаками конечной III стадией алкоголизма, алкогольной деградацией; больных с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения. Для реализации цели исследования пациентов по методике простой рандомизации были разделены на две группы. В 1-ю (основная) группу вошли 116 больных со сформировавшейся зависимостью от алкоголя, проходившие программу амбулаторной КПТ, во 2-ю (контроль) — 30 со сформировавшейся зависимостью от алкоголя, прошедшие только стандартное лечение в наркологическом стационаре. Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Подробно рассматривали и оценивали жалобы, анамнестические сведения: наследственность, характер воспитания, взаимоотношения со сверстниками; выясняли образование, трудовой статус, семейное положение, взаимоотношения в семье, а также характерологические особенности. Психопатологическое исследование включало комплексное изучение эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферы психической деятельности. В рамках клинико-психопатологического метода № 4, 2013 19 проводили клиническое наблюдение за больными и их родственниками, а также заполнение специально разработанной нами карты наркологического больного, включающей общую (анамнез жизни и болезни) и клиническую части. Экспериментально-психологическое тестирование осуществляли с помощью характерологического опросника по К. Леонгарду — Г. Шмишеку, опросника "Мотивы потребления алкоголя" В.Ю. Завьялова. В структуре проведения и исследования амбулаторной КПВ выделили четыре этапа (табл. 1): этап показаний; создание терапевтических отношений и прояснение проблемы и целей терапии; проигрывание терапевтического научения; оценка эффективности терапии. Эти этапы различались по промежуточным целям, процедурам и срокам. В течение 1-го года провели 16 психотерапевтических сеансов по 60 мин каждый. В 1-м месяце терапию осуществляли в более интенсивной форме — 1 сеанс в неделю. Кратность сеансов в последующие месяцы такова: 2 сеанса во 2-м месяце терапии, затем по 1 сеансу в месяц. На 2-й год противорецидивной терапии кратность обращения к врачу-наркологу составила 1 раз в 3 мес. В комплексные мероприятия становления ремиссии и профилактики алкогольных рецидивов входили следующие когнитивно-поведенческие техники и тренинги: ♦ когнитивное переструктурирование — техника, которая позволяла пациентам понять, что они могут управлять своими чувствами, мыслями, а следовательно, и поведением; при этом объяснялось, что неприятные чувства и эмоции вызываются негативной самоверба-лизацией и нереалистическими ожиданиями; ♦ техника самоконтроля — формировалось сознательное сопротивление желаниям и попыткам относительно алкоголя, больные обучались эффективному поведению в ситуациях, когда предлагаются или навязываются алкогольные напитки; ♦ тренинг уверенности в себе — упражнения с моделированием ситуаций, требующих навыков самоутверждения, совладания с перегрузками, умения общаться с окружающими и вступать в контакты; особое внимание уделялось возникающим чувствам как индикаторам релевантных для поведения нерациональных установок; ♦ релаксационные техники. На всех этапах амбулаторной программы КПТ с родственниками пациентов проводили ежемесячно психокоррекционную работу по следующим направлениям: ♦ преодоление созависимости; ♦ обучение навыкам общения с больными алкогольной зависимостью, создание реабилитационной среды в семье. Основными показателями эффективности терапии стали отсутствие рецидива и длительность ремиссии, дополнительными — изменение личностных особенностей (ценностные установки, социальные факторы — семья, профессия, карьера). Результаты исследования обрабатывали при помощи статистической программы "Staтistica 6.0". Результаты проведенного клинического обследования всех 146 пациентов показали преобладание лиц среднего возраста от 30 до 55 лет (43,5±6 лет). Как видно из табл. 2, в основной группе состояли в браке, в том числе в гражданском, 73,3% больных, разведены 14,7%, холосты 12%. По уровню образования преобладали лица со средним специальным (58,6%) и высшим (25%) образованием. По характеру трудовой деятельности постоянно работающими были 73,3%, временно неработающими — 19,8%, пенсионерами — 6,9%. Наследственная алкогольная отягощенность и терпимое отношение к употреблению алкоголя в родительской семье были характерны для 34% пациентов. Данные 0 характере семейных отношений в родительской семье продемонстрировали особенности ее патогенного влияния на пациентов в подростковом возрасте. Недостаток внимания со стороны родителей, воспитание по типу гипоопеки отметили 31,8% пациентов, гиперопеки — 44%, "отвержения" и "ежовых рукавиц" [3] — соответственно по 12,1%. Неправильный подход к воспитанию оказался у всех обследованных, что не способствовало развитию у них эмоционально-волевых качеств, адаптационных возможностей. Возраст на начало алкоголизации составил 16,9±4,3 года. Продолжительность сформировавшейся зависимости от алкоголя варьировала от 3 до 16 лет (в среднем 8,2±4,3 года). В соответствии с клиническими критериями алкоголизма по А.А. Портнову и И.Н. Пятницкой 1 стадию алкоголизма диагностировали у 33,6% больных, II стадию — у 66,4%. На момент первичной психотера- Этапы когнитивно-поведенческой психотерапии Таблица 1 Этап КПТ Цель Процедура Срок Показания Постановка диагноза Выбор когнитивно-поведенческих методов Информация о терапии Информированное согласие Интервью Диагностические методы: клинико-психопатологический, клинико-психологический 1—2 сеанса Создание терапевтических отношений и прояснение проблемы и целей терапии ♦ Ролевое структурирование(объяснение пациенту его роли, прояснение ролей других членов семьи) ♦ Формирование ожидания позитивных изменений ♦ Создание терапевтических отношений ♦ Терапевтический контакт 1- ♦ Применение конкретных психотерапевтических методов и техник в зависимости от личностных особенностей больных ♦ Психотерапевтическая работа с членами его семьи -3 сеанса Проигрывание терапевти- ♦ Систематическое овладение навыками и ♦ Применение конкретных психотерапевти- 3—18 сеансов ческого научения Оценка эффективности терапии умениями ♦ Реструктурирование образа "я" ♦ Психодиагностика достижения терапевтической цели, сверка с критериями эффективности ♦ Формальное окончание терапевтических отношений ческих техник ♦ Наблюдение и промежуточная оценка течения терапии ♦ Психотерапевтическая работа с членами его семьи Диагностические методы: клинико-психопатологический, клинико-психологический методы 19—20 сеансов 20 Российский медицинский журнал певтической консультации всем больных провели дезин-токсикационную и симптоматическую фармакотерапию с купированием алкогольного абстинентного синдрома, период трезвости составил не менее 14 сут. 32,8% больным психотерапевтическая помощь оказывалась впервые. Контрольная группа была изначально сопоставима с основной по возрастным и клиническим характеристикам. Однако по социальным параметрам, в частности по более высокому числу разведенных пациентов, можно сделать вывод об их меньшей заинтересованности в сохранении семейного статуса (табл. 2). В процессе исследования в основной группе выделили четыре группы больных с различными характерологическими особенностями, к которым применяли дифференцированные когнитивно-поведенческие методики. Эпилептоидный склад характера выявили у 26 (22,3%) пациентов. Для этих больных были характерны изначальное отсутствие контроля или быстрая его утрата на этапе злоупотребления алкоголем, высокая толерантность к алкоголю. Влечение к опьянению резко усиливалось в ответ на психотравмирующую ситуацию, ущемляющую авторитарную ролевую позицию пациентов [2]. Частыми были аттарактические мотивы алкоголизации. Исходя из личностных особенностей больных данной группы, акцент противорецидивной терапии сделали на освоении релаксационных техник с десенсибилизацией к психотравмирующей ситуации. По истечении двух лет наблюдения результаты лечения у данных больных оказались следующими: 10 (38,5%) имели ремиссию 2 года, 14 (53,8%) — более 1 года, 2 (7,7%) — менее 1 года. Для больных с шизоидными особенностями характера (n = 14, или 11,9%) алкоголь являлся своеобразным адаптогеном для социальной коммуникации, поэтому во время ремиссии наиболее слабым местом в возникновении рецидивов было возникающее весьма мучительное чувство ущемленности в связи с неспособностью к полноценному общению. У данных пациентов использовали когнитивное переструктурирование с изменением дезадаптивных мыслительных паттернов. В конце 2-го года амбулаторной терапии 5 (35,7%) больных имели ремиссию 2 года, 7 (50%) — более 1 года, 2 (14,3%) — менее 1 года. У гипертимных личностей (n = 49, или 42,1%) доминировали гедонистические установки, отражающие стремление получить психическое и физическое удовольствие, психосоматический комфорт, а также опыт переживания алкогольной эйфории. Возобновление алкоголизации у этих пациентов было связано со стремлением выйти из состояния "сенсорной депривации". В терапии данных больных применяли поведенческие методы — технику самоконтроля и моделирования. Результаты лечения после двух лет наблюдения показали, что 14 (28,6%) пациентов имели ремиссию 2 года, 22 (44,9%) — более 1 года, 13 (26,5%) — менее 1 года. У неустойчивых больных (n = 27, или 23,8%) на первый план выступали неспособность иметь и защищать собственное мнение, и, как следствие, пассивная под-чиняемость с неспособностью отказаться от давления алкогольного окружения. Из когнитивно-поведенческих техник у этих больных наиболее успешным оказались тренинги самоконтроля и уверенности в себе с развитием ассертивного поведения. Результаты были следующими: 6 (22,3%) больных имели ремиссию 2 года, 11 (40,7%) — более 1 года, 10 (37%) — менее 1 года. В целом из 116 больных основной группы ремиссию более 1 года наблюдали у 81 (69,8%), 2-годичную ремиссию — у 35 (30,2%), а у больных из контрольной группы после 3-недельного стационарного лечения отмечали не- Таблица 2 Клиническая характеристика обследованных пациентов Показатель Прошедшие КПТ (n = 116) Не проходившие КПТ (n = 30) Средний возраст, годы 42,6±6,9 44,4±5,1 Семейный статус, %: холост 12,0 13,3 женат 58,6 40,0** разведен 14,7 26,7** гражданский брак 14,7 20,0** Уровень образования, %: высшее 25,0 23,3 среднеспециальное 58,6 60,0 среднее 16,4 16,7 Трудовая деятельность, %: работающие 73,3 70,0 временно неработающие 19,8 23,3* пенсионеры 6,9 6,7 Средний возраст на начало заболевания, годы 16,9±4,3 17,2±4,4 Средняя продолжительность заболевания, годы 8,2±4,3 7,9±5,0 Стадия алкоголизма в соответствии с критериями А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой, %: I 33,6 33,6 II 66,4 66,7 Проводилось ли психотерапевтическое лечение Да — 67,2%; нет — 32,8% Да — 60%; нет — 40% Примечание. Достоверность различий (p) показателей в группах:* — p < 0,01 и ** — p < 0,001. продолжительные, не более 4—5 мес, ремиссии с последующим рецидивированием алкогольной зависимости и повторными госпитализациями в течение календарного года. Разработанная нами долгосрочная амбулаторная программа поддерживающей противорецидивной когнитивно-поведенческой терапии больных с алкогольной зависимостью и дифференцированное использование когнитивно-поведенческих методов с учетом характерологических особенностей больных позволяют формировать более качественную и продолжительную ремиссию. При дифференцированной когнитивно-поведенческой психотерапии у лиц

About the authors

Viktor Michaylovich Nikolaev

The Penza institute of post-graduate training of physicians of Minzdrav of Russia

E. V Petrova

The Penza institute of post-graduate training of physicians of Minzdrav of Russia

Email: petrovaelena2010@yandex.ru

O. A Petrov

The Penza institute of post-graduate training of physicians of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files