THE ALCOHOLISM AS MANIFESTATION OF NON-ADAPTIVE COPING IN ONCOLOGICAL PATIENTS

Abstract

The choice of coping style at the first contact with oncological service determines the quality of life of oncological patients and impacts the effectiveness of anti-tumor therapy and ultimately the prognosis of disease. The alcoholization is the most frequent manifestation of non-adaptive coping strategies. The comprehensive study of coping strategies is needed to diagnose "the cancer" and further development of correction techniques targeting the decrease of the level of psychological deadaptation.

Full Text

Ри установлении диагноза "рак" человек сталкивается со сложными психологическими проблемами, предъявляющими повышенные требования к возможностям его адаптации. Переживания, связанные с установлением диагноза и лечением злокачественных новообразований, могут приводить к социально-психологической дезадаптации и как следствие к снижению эффективности лечения, в основном за счет нарушения комплаенса, а также к ухудшению качества жизни. Э. Кюблер-Росс [2] описала 5 фаз процесса, которые может пройти больной: нежелание знать и изоляция (пациент отказывается принять свою болезнь), гнев и отвергание, фаза переговоров (просьбы к врачам, попытки "договориться с судьбой"), депрессия, примирение с судьбой (считается, что только 2% больных проходят эту стадию). Вероятно, каждый онкологический пациент проходит большинство указанных фаз, но продолжительность каждой из них определяется индивидуально-психологическими и ситуационными факторами: преморбидным складом личности, защитными механизмами, стратегиями совладания с болезнью, жизненным опытом и др., а также клиническими проявлениями соматической патологии. Для объяснения механизмов развития психических реакций на болезнь, как правило, используется понятие "копинг-стратегий". Под копинг-стратегиями понимают разные виды активности человека, направленные на преодоление стрессорного воздействия. В отличие от защитных реакций, которые не осознаваемы и направлены на устранение психологического дискомфорта, копинг-по-ведение может быть произвольным и выражается в активном преобразовании стрессовой ситуации, эмоциональной, когнитивной или смысловой сферы субъекта [3]. E. Heim [15], изучая копинг-стратегии у онкологических пациентов, выделил 26 видов копинга, относящихся к когнитивной, эмоциональной либо поведенческой сфере. Автор разделил все копинг-стратегии на 3 основные группы по степени их адаптивных возможностей. Надежным критерием эффективного (адаптивного) копинга считают ослабление чувства уязвимости к стрессам. Среди неадаптивных копинг-стратегий выделяют когнитивный, эмоциональный и поведенческий типы [7]. Неадаптивные копинг-стратегии когнитивного типа — это пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы с умышленной недооценкой неприятностей и игнорированием проблем. Эмоциональные копинг-стра-тегии характеризуются подавленным эмоциональным состоянием безнадежности, покорности и недопущением других чувств, а также переживанием злости и возложением вины на себя и других. Неадаптивные поведенческие копинг-стратегии предполагают избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения проблем. Социально значимым проявлением неадаптивных ко-пинг-стратегий являются суицидальное поведение и алкоголизация. Перечень исследований, посвященных этим вариантам неадаптивного поведения онкологических пациентов, ограничен. В работе F. Fang и соавт. [14] проанализированы данные Национального реестра Швеции касательно диагностики злокачественных новообразований и причин смерти. Целью анализа была оценка риска смерти в связи с суицидом и сердечно-сосудистой патоло гией у пациентов, у которых недавно установили диагноз злокачественного новообразования. В общенациональном исследовании, по данным более чем 6 млн человек, было показано, что у пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования повышен риск суицида и смерти от сердечно-сосудистых причин в течение первых недель после установления диагноза. Пиковый риск наблюдали у больных, у которых был установлен диагноз злокачественной опухоли с плохим прогнозом, и это нельзя было объяснить ранее имевшимся у пациентов психическим или кардиологическим заболеванием. Несмотря на то что частота суицидов и кардиоваскулярных катастроф снижалась с течением времени, они оставались значимыми причинами смерти пациентов, у которых диагностировали онкологическое заболевание на всем протяжении исследования. Также было показано, что сам по себе диагноз злокачественного новообразования, хотя и в разной степени, связан со значительными рисками для здоровья как у мужчин, так и у женщин. Вариабельность риска суицида и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с опухолями различных локализаций похожа, но наибольшие значения отмечены у больных с агрессивными злокачественными образованиями, а наименьшие — с опухолями кожи, за исключением меланом. В работе сделан акцент только на крайних исходах (смерть от сердечно-сосудистых причин и завершенный суицид) и не анализировались суицидальные попытки и несмертельные кардиоваскулярные события. А.В. Гнездилов [1] подчеркивает, что «у людей, отказавшихся от операции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, отказ от лечения можно трактовать как "пассивный суицид"». С эмоциональной нагрузкой связывает он и кардиоваскулярные события у больных, считая, что своевременная диагностика психогенных реакций, которые подавляются и скрываются больными, может существенно снизить частоту сердечно-сосудистых катастроф. По мнению некоторых авторов, основной причиной низкой частоты встречаемости другого варианта неадаптивного копинга — алкоголизма и наркомании — у больных раком является гиподиагностика [5, 18]. Другие исследователи вводят понятие "химический копинг", понимая под ним использование лекарственных средств и зависимость от них при совладании со стрессом, и считают, что необходимы исследования, уточняющие роль алкоголя и наркотиков в копинг-стратегиях у больных раком [6]. T. Kostaros и соавт. [16] пытались найти связь между употреблением алкоголя, чувством безнадежности и риском развития рака легких. Авторы не обнаружили достоверной связи между алкогольной зависимостью и безнадежностью, тем не менее они считают, что более выраженная алкогольная зависимость отмечается у пациентов с негативным отношением к будущему. Требуются дальнейшие исследования, чтобы уточнить роль употребления алкоголя в качестве попытки облегчения болезненных психологических симптомов, сопровождающих диагноз "рак". H. Parsons и соавт. [19] изучали распространенность алкогольной зависимости у онкологических пациентов, получающих паллиативную помощь. Обнаружено, что алкоголизм часто встречается у больных, получающих паллиативную помощь, и это связано с выраженными клиническими проявлениями рака. № 4, 2013 41 При встрече со стрессом одинаковой силы человек избирает один и тот же копинговый стиль и редко меняет его в течение жизни. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем до обнаружения раковой опухоли, нередко продолжают употреблять его во время лечения и после него. Опубликованные исследования показывают, что 34—57% пациентов продолжают употреблять алкоголь после установления диагноза "рак" [8, 12, 20]. Эти показатели, однако, могут быть занижены, так как основаны только на опросах пациентов. M. Martin и соавт. [17] обнаружили, что добавление опросника CAGE (Скрининговая методика оценки хронической алкогольной интоксикации) к обычной в практике процедуре сбора анамнеза увеличивает частоту выявления больных хроническим алкоголизмом среди больных раком верхних дыхательных путей с 16% до 64%. Алкоголизм негативно влияет на результаты лечения рака. Во время и после хирургического вмешательства и/ или лучевой терапии у пациентов, которые продолжали употребление алкоголя, установлен более высокий риск осложнений, рецидива рака, выживаемость также была заметно ниже [10, 13]. Алкоголизм до установления диагноза рака связан с повышенным риском смерти в течение 5 лет после этого [10]. Рецидив рака верхних дыхательных путей после лечения первичной опухоли связан с длительностью и тяжестью алкоголизма у пациента до установления диагноза [9, 21]. K. Do и соавт. [12] обнаружили, что риск возникновения второй первичной опухоли был на 50% выше у пациентов, которые продолжали употреблять более 14 порций алкоголя в неделю после первичного лечения даже с учетом поправки на статус курения. После учета влияния возраста при установлении диагноза и стадии рака употребление алкоголя оказалось независимым предиктором развития второй первичной опухоли. В многоцентровом европейском исследовании у 876 пациентов мужского пола с раком гортани и гортаноглотки, продолжавших употреблять алкоголь, было отмечено, что риск развития второй первичной опухоли у них возрастал более чем в 3 раза [11]. А.Н. Узлов и соавт. [4] изучали качество жизни больных алкоголизмом с помощью факторного анализа [4]. У больных алкоголизмом с высоким уровнем удовлетворенности жизнью выделено 2 значимых фактора — "социальной включенности" и "дефицита положительных эмоций". В группе со средним уровнем удовлетворенности был один значимый фактор — "удержания на плаву", алкоголь использовался как средство редукции психоэмоционального напряжения. У злоупотребляющих алкоголем больных с низким уровнем удовлетворенности жизнью выявлено 2 значимых фактора — "псевдовыживания", когда алкоголизация становится ведущим мотивом деятельности, и "безысходности", когда происходят деградация поведенческих стратегий и личностно-средовых ресурсов, распад сетей социальной поддержки, подавление стратегий ее поиска и снижение восприятия, уменьшение личностного контроля над собственным поведением и средой. Вполне возможно, что именно эти факторы объясняют и психологическую дезадаптацию онкологических больных, проявляющуюся в алкоголизации, суицидах, нарушениях комплаенса в процессе лечения. Этот вопрос требует дальнейших исследований. Необходимо комплексное изучение копинг-стратегий при первом контакте пациента с онкологической службой. На основании полученных данных возможна разработка методик коррекции, направленных на снижение уровня психологической дезадаптации, что в итоге позволит повысить эффективность специфического лечения, улучшить каче