The acute transient psychotic disorders without symptoms of schizophrenia: clinic, dynamics, prognosis

全文:

На протяжении двух столетий клинического изучения острых психотических расстройств эти состояния некоторые исследователи рассматривали как реакции на внешние вредности [1, 2], самостоятельные нозологические формы [3, 4] и абортивные формы различных психозов, в том числе шизофрении [5, 6]. Клиническая картина острых преходящих психотических расстройств нередко представлена острым параноидным синдромом. Диагностическая категория МКБ-10 F 23 "Острые и преходящие психотические расстройства" включает острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F 23.3); состояния, соответствующие реактивному параноиду (F 23.0, F 23.3); острые бредовые вспышки (F 23.0). Отношение этих расстройств к шизофреническому процессу определено недостаточно ясно. Некоторые исследователи подчеркивали феноменологическое сходство транзиторных психотических эпизодов с последующим манифестным приступом шизофрении [7-9]. Описаны случаи манифестации шизофрении состоянием реактивного параноида [10-12]. Острый параноидный синдром может развиваться в дебюте шизофрении с непрерывным, приступообразно-прогредиентным или рекуррентным типом течения [13]. Параноидному синдрому на начальных этапах шизофренического процесса свойственны транзи-торное течение, аффективно насыщенные бредовые переживания конкретного содержания, отсутствие выраженных дефицитарных изменений личности, что затрудняет своевременную диагностику эндогенного заболевания [14-18]. Целью исследования стало изучение структурно-динамических и прогностических аспектов острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении. В работу включены результаты обследования 55 больных (37 мужчин и 18 женщин) с острыми психотическими состояниями, отвечавшими диагностическим критериям МКБ-10 для острых полиморфных психотических расстройств (F 23.0); других острых, преимущественно бредовых, психотических расстройств (F 23.3); других острых и преходящих психотических расстройств (F 23.8); острых и преходящих неуточненных психотических расстройств (F 23.9). Острые и преходящие психотические расстройства характеризуются острым началом, т. е. "переходом из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2 нед или менее" [19]. Психопатологическая симптоматика проявляется бредом, галлюцинациями, нарушениями мышления в различных сочетаниях, нестабильным эмоциональным состоянием, при этом клиническая картина не соответствует критериям органических психотических расстройств (F 00), аффективных расстройств (F 30) и др. Категория F 23 (МКБ-10) включает острые психотические состояния, при которых бред и галлюцинаторная симптоматика обнаруживают значительную вариабельность и могут сменять друг друга в течение приступа. № 3, 2014 13 45 (81,8%) больных были обследованы в 2011-2013 гг. в процессе лечения в стационаре. Также в исследование включили больных (n = 10; 18,2%), находившихся на лечении ранее и госпитализированных повторно в связи с развитием второго психотического эпизода. Длительность ка-тамнеза в этих случаях составила от 5 до 10 лет (7,1±2 года). С целью поиска клинических прогностических критериев исхода острых преходящих психотических расстройств больных разделили на две группы. В 1-ю группу вошли больные с единичным психотическим приступом (n = 41; средний возраст 30,6±10,1 года), во 2-ю - с повторными психотическими эпизодами (n = 14; средний возраст 38±10,3 года). Пациентов включали в исследование на основании следующих критериев: первый психотический эпизод; соответствие психотического эпизода диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств (F 23); отсутствие предшествующего диагноза шизофрении на амбулаторном или стационарном этапах наблюдения и лечения; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения стали зависимость от психоактивных веществ, синдромы врожденного или приобретенного слабоумия, тяжелые соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации, органическое поражение ЦНС. Применяли клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, статистический методы. Выраженность психопатологической симптоматики оценивали по шкале позитивных и негативных симптомов - Positive and Negative Sindrom Scale (PANSS) [20]. Психометрическую оценку психического состояния проводили при поступлении и через 4 нед пребывания в стационаре. Для статистической обработки данных использовали статистический пакет Microsoft Excel 7.0. Прогностическое значение психопатологических симптомов и динамических характеристик оценивали с помощью программы Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows. При сравнении синдромальной структуры первых психотических приступов существенных межгрупповых различий не выявили. В обеих группах преобладали психотические состояния параноидной структуры с острым чувственным бредом отношения и преследования - 63,4% в 1-й и 71,4% во 2-й. Бредовые идеи персекуторного содержания сочетались с нарушением ассоциативного процесса в виде непроизвольного наплыва мыслей, но без ощущения постороннего воздействия. У больных с единственным психотическим приступом такой вариант идеаторных нарушений отмечали в 3 раза чаще, чем во 2-й группе (41,5% против 14,3%; р < 0,01). Галлюцинаторно-параноидный синдром определял состояние у 22% больных в 1-й группе и у 28,6% во 2-й. Следует отметить, что у 5 (12,2%) больных из 41 с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении в группе с единственным психотическим эпизодом клиническая картина исчерпывалась галлюцинаторной симптоматикой в виде истинных вербальных и зрительных обманов восприятия. Во 2-й группе такой синдромальной картины не наблюдали. Можно предположить, что обилие истинных галлюцинаций и нарушение мышления в виде ускорения и дезорганизации ассоциативного процесса являются показателем острого течения психотических приступов, для которых характерен более благоприятный исход в отличие от психозов с подострым затяжным течением [21, 22]. У всех пациентов 2-й группы второй эпизод характеризовался психотическим приступом шизофренической структуры. В подавляющем большинстве (85,7%) случаев клиническая картина определялась галлюцинаторно-параноидными расстройствами, синдромом психического автоматизма с нарушениями мышления в виде паралогичности, разорванности. У 2 (14,2%) больных повторный приступ был представлен кататоническим синдромом. После редукции второго эпизода у пациентов 2-й группы отмечали характерные для шизофрении дефицитарные симптомы - концептуальную дезорганизацию мышления (нецеленаправленность, непоследовательность, резонерство, спонтанные соскальзывания с темы беседы), снижение интенсивности эмоциональных проявлений, аутизм, редукцию энергетического потенциала личности. При оценке тяжести психопатологической симптоматики статистически значимых межгрупповых различий не выявили. Средний общий балл PANSS в 1-й группе составил 89±10,6 балла против 96,7± 12,7 балла во 2-й. В 1-й группе негативная симптоматика подвергалась редукции одновременно с продуктивными симптомами (7,4±0,7 балла через 4 нед после поступления в стационар). Таким образом, негативные симптомы мы расценили как вторичные, обусловленные психотическим расстройством [23]. Отсутствие негативных симптомов в постпси-хотическом периоде позволило квалифицировать психический приступ как острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении. У пациентов 2-й группы в постпсихотическом периоде наблюдали клинически очерченную негативную симптоматику (14,6±2,7 балла по негативной субшкале PANSS), что свидетельствует о формировании специфического личностного дефекта. Первые приступы в обеих группах существенно не отличались по психопатологической структуре, но при анализе клинико-динамических характеристик выявили статистически достоверные различия на всех этапах развития психотического состояния (см. таблицу). В МКБ-10 в отношении динамики острых преходящих психотических расстройств имеются указания на период психопатологических симптомов непсихотического уровня, включающий тревогу, депрессию, социальную отгороженность и предшествующий появлению психотической симптоматики. Также одним из обязательных диагности- Клинико-динамические характеристики острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении Группа больных Клинико-динамические характеристики психотического состояния 1-я (n = 41) 2-я (n = 14) абс. % абс. % Предпсихотиче- Менее 1 сут 13 31,7* 3 21,4 ский этап 1-2 сут 7 17,1* 1 7,1 3-7 сут 10 24,4 6 42,9** Более 30 сут 1 2,4 4 28,6** Переход из Менее 2 сут 34 82,9** 9 64,3 непсихотического состояния в 3-14 сут 5 12,2 2 14,3 психотическое (МКБ-10) Более 14 сут 2 4,9 3 21,4** Длительность психотического состояния Спонтанная редукция психотической симптоматики (менее 1 сут) 5 12,2* 1-7 сут 20 48,8** 2 14,3 8-14 сут 5 12,2 6 42,9** Более 30 сут 1 2,4 4 28,6** Выход из Критический 21 51,2** 2 14,3 психотического состояния Литический 20 48,8 12 85,7** Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01. 14 Российский медицинский журнал 20151050- До 1 года От 2 до 5 лет Более 5 лет Число (в %) больных в зависимости от сроков развития повторного психотического эпизода (2-я группа; n = 14). ческих критериев F 23 (МКБ-10) является острое начало психоза, т. е. переход "из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2 нед или менее". Согласно диагностическим указаниям МКБ-10 для острых преходящих психотических расстройств, эти этапы являются отдельными стадиями развития психотического состояния и не включаются в период развернутого психоза [19]. При ретроспективном анализе установили, что развитию психотического состояния предшествовал этап неспецифических продромальных проявлений в виде малодифференцированных аффективных симптомов, подавленности, раздражительности, постепенного нарастания тревоги, нарушений сна. Период неспецифических продромальных проявлений (предпсихотический), предшествующий первому психотическому приступу во 2-й группе, характеризовался большей продолжительностью и почти в половине случаев составил от 3 до 7 дней, тогда как в 1-й группе предпсихотический этап в 48,8% случаев не превышал 48 ч. Для большинства (82,9%) психотических приступов в 1-й группе было характерно внезапное (менее 48 ч) развитие, и всего в 4,9% случаев переход из непсихотического состояния в психотическое превышал 14 сут. Доля психотических состояний длительностью менее 1 нед в 1-й и 2-й группах составила 48,8 и 14,3% соответственно (р < 0,01). 12,2% психотических состояний (n = 5) в 1-й группе продолжались несколько часов и разрешились самостоятельно, во 2-й случаи спонтанной редукции психотической симптоматики не встречались. У 12 (85,7%) из 14 пациентов 2-й группы отметили постепенный, литический выход из психотического состояния (см. таблицу). При исследовании возможной взаимосвязи между психопатологической структурой приступа и рецидивом заболевания статистически значимых результатов не получили. По данным детерминационного анализа наибольшее прогностическое значение в отношении развития рецидива имели характеристики, указывающие на затяжное течение психоза: продолжительность предпсихотического этапа более 30 сут, длительность психотического состояния более 1 мес и литический выход из психоза. Эти результаты согласуются с данными ряда исследователей, отмечавших благоприятное течение острых кратковременных психотических состояний с внезапным началом и быстрым разрешением симптоматики [21, 22]. Повторные психотические приступы наблюдали у 14 (25,5%) из 55 пациентов. Второй приступ развился в течение 1-го года после редукции первого психотического эпизода у 6 (41,7%) из 14 пациентов. Развитие рецидива в срок от 2 до 5 лет после выписки из стационара отметили у 35,7% (n = 5) больных, у 21,4% (n = 3) психическое состояние оставалось стабильным более 5 лет с момента предыдущей выписки. Наибольшая вероятность развития рецидива заболевания не исключена в 1-й год после выпи № 3, 2014 ски из стационара, затем она постепенно снижалась (см. рисунок). Таким образом, первые приступы в обеих группах больных существенно не различались по психопатологической структуре, но обнаруживали различия на всех этапах течения психотического состояния. Психотические расстройства, рецидивировавшие в дальнейшем приступами шизофренической структуры, характеризовались большей продолжительностью предпсихотического этапа и собственно психотического состояния, а также постепенным выходом из психоза. После редукции второго психотического эпизода в постпсихотическом периоде выявляли специфическую дефицитарную симптоматику. Вышеизложенное позволило отнести 25,5% исследованных случаев острых преходящих психотических расстройств без отчетливых шизофренических симптомов к атипичным дебютам шизофренического процесса.

作者简介

L. Bardenstein

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Email: barden@mail.ru

G. Aleshkina

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

参考

补充文件