The surgical treatment of outcomes of intra-articular injuries and diseases of joints of fi ngers of hand

Full Text

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы кисти составляют около 30% [1]. При этом повреждение суставов наблюдается примерно в 41% случаев от общего числа травм кисти, примерно 1/3 из них приводит к длительной потере трудоспособности из-за ошибок лечения или несвоевременного обращения пациентов за помощью [2]. Среди последствий повреждений и заболеваний суставов пальцев кисти следует прежде всего отметить неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, дефекты суставов, артрогенные контрактуры и анкилозы, которые влияют на функциональность кисти и существенно снижают качество жизни пациентов. Что касается вовлеченности суставов в патологический процесс, то большой процент поражений наблюдается после гнойно-воспалительных заболеваний (до 65% по данным разных авторов), при развитии и прогрессировании посттравматических (10-12% после травм кисти) и деформирующих (10-15% населения Земли) артрозов, а также ревматоидного артрита (0,5-2%) [3]. Частота поражения суставов в данной группе заболеваний обусловлена высокой нагрузкой на суставы, несоответствием функциональных нагрузок возможностям хрящевой ткани, что провоцирует развитие дегенеративно-деструктивных процессов, которые по мере прогрессирования вызывают нарушение анатомии и как следствие функции в пораженных суставах, что снижает трудоспособность населения и в ряде случаев может привести к инвалидизации [1]. Хирургическое лечение последствий внутрисуставных повреждений пальцев кисти предусматривает восстановление целостности костных структур, суставных поверхностей, устранение рубцовых изменений сухожильно-связочного аппарата суставов [4]. Для лечения последствий внутрисуставных переломов и заболеваний суставов пальцев кисти на различных этапах применялись такие методы, как артропластика (аллопластика), остеосинтез спицами Киршнера, У- и Т-образными пластинками, проволокой, аппараты внешней фиксации, проводили также раннюю активизацию и функциональную реабилитацию пациентов или, напротив, длительную иммобилизацию [5]. Перечисленные методы имеют существенные недостатки: остеосинтез различными фиксаторами, проходящими вблизи или через суставные поверхности, ведет к развитию контрактур смежных суставов и впоследствии к анкилозам, рассасыванию костной ткани; кроме того, такие методы лечения подразумевают повторную операцию для удаления фиксатора, нередко травматичную. Ранние движения в поврежденном суставе приводят к нарушению соотношения костей, обострениям воспалительных процессов в околосуставных тканях, что влечет за собой развитие спаек, хроническую травматизацию и впоследствии развитие деформирующего артроза. Длительная же иммобилизация провоцирует грубый рубцовый процесс, который в свою очередь ведет к ограничению движений в суставе и к анкилозам [1]. Метод дистракции имеет ряд преимуществ перед перечисленными выше методами: простоту, возможность замены технических деталей, возможность точной репозиции, стабильность фиксации при сохранении движений в смежных суставах, внеочаговое проведение спиц. Самыми известными являются аппараты М.В. Волкова и О.В. Оганесяна, А.Н. Горячева и В.Ф. Коршунова. В нашей клинике дистракционный аппарат, состоящий из скоб и резьбовых стержней, для лечения указанных повреждений применяют с 1968 г. За это время был создан специальный инструментарий для проведения операций, определены оптимальные сроки дистракции при лечении последствий повреждений пальцев и пястных костей, показания и противопоказания к данному виду лечения, а также техника проведения операции и схема послеоперационного ведения и реабилитации пациентов. Область применения дистракционных аппаратов достаточно широка. Наиболее эффективен метод дистракции при лечении внутрисуставных переломов и артрогенных контрактур [7]. Выделено несколько степеней контрактур (по Boyes): 1-я - ограничение объема движений до 25% (все виды захватов сохранены); 2-я - ограничение объема движений до 50% (ограничение некоторых видов захватов); 3-я - ограничение объема движений до 75% (нарушение основных видов захватов); 4-я - ограничение объема движений более 75% (полное или почти полное нарушение основных видов захватов), а также фиброзные и костные анкилозы. Мы проанализировали результаты лечения 74 пациентов (женщин 12, мужчин 62), находившихся на лечении в I травматологическом отделении нашей клиники с января 2005 по декабрь 2011 г. Доминантная рука была травмирована у 56 пациентов. Поражения пястно-фаланговых суставов наблюдались у 29 больных, межфалан-говых суставов - у 45. Дефекты суставов отмечались у двух пациентов, неправильно сросшиеся переломы - у 10, артрогенные контрактуры - у 56, анкилозы - у двух, деформирующий/посттравматические артрозы - у четырех пациентов. Всем пациентам проводилось оперативное лечение: наложение дистракционного аппарата с последующей дозированной дистракцией. Хирургическая техника. Наложение дистракционного аппарата производилось во всех случаях под проводниковой анестезией раствором 1% новокаина, которая является простым, надежным и атравматичным методом обезболивания. Анестезия проводилась на различных уровнях в зависимости от уровня поражения. Анестезию по Оберст-Лукашевичу применяли при повреждениях на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев, проксимального и дистального межфаланговых суставов. Проводниковая № 3, 2014 17 анестезия у основания кисти применялась при патологии на уровне пястно-фаланговых суставов; при этом блокаду производят в местах разветвления локтевого и срединного нервов на кисти, а на тыльной стороне кисти осуществляют блокаду тыльной ветви локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов. При вовлечении в патологический процесс пястных костей рекомендована проводниковая анестезия в нижней трети предплечья. При необходимости провести спицы через кости предплечья применяют блокаду в аксиллярной области. В случаях неправильно сросшихся переломов наложение дистракционного аппарата сочеталось с остеотомией [7]. Конструкция дистракционного аппарата представляет собой скобы и резьбовые стержни, по которым с помощью гаек перемещаются скобы аппарата. При наложении дистракционного аппарата спицы должны проходить вне зоны смещений сухожилий, связок, околосуставных тканей. Для исключения мацераций и повреждений кожи расстояние от внутренней скобы до кожи должно быть не менее 0,5-0,8 см. Отверстие для спиц в скобе аппарата служит направителем, центрирует спицу и обеспечивает ее точное прохождение через кость и попадание в отверстие для спицы на противоположной стороне скобы. Спицы натягивают и загибают с помощью специальных плоскогубцев и скусывают с оставлением концов длиной 2-3 мм. Для предупреждения инфекционных осложнений наложенные на спицы после операции стерильные марлевые повязки ежедневно пропитывают 40% спиртом, но не меняют в процессе лечения. На 2-3-и сутки после операции начинают дозированную дистракцию [8]. Отдельного внимания заслуживает то, что метод дис-тракции позволяет применять функциональное лечение до устранения изначальной проблемы, будь то устранение деформации или сопоставление отломков. Такая ранняя активно-пассивная лечебная физкультура для всех суставов пальца со 2-3-го дня после операции способствует увеличению объема движений в суставах, а также устранению анатомических нарушений. Движения в поврежденном пальце осуществляются за счет люфта в местах проведения спиц, но это не исключает применения шарнирных устройств. После снятия аппарата, помимо активного функционального лечения, применяли комплексную терапию для улучшения трофики и кровообращения, размягчения рубцово-измененных тканей, восстановления функции поврежденных суставов. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, пациенты выписывались на амбулаторное долечивание с периодическими осмотрами (в среднем 1 раз в неделю) в клинике. Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 до 12 мес отслежены у 62 пациентов. Результаты оценивали по простой трехуровневой системе: ♦ хороший результат - отсутствие жалоб, полное восстановление функции или наличие отклонений, не влияющих на выполнение основных трудовых операций, дефицит объема движения в пределах 10-15°, восстановление силы кисти до 80% и более, восстановление профессиональных навыков; ♦ удовлетворительный результат - наличие жалоб на умеренное ограничение движений и снижение их координации, отсутствие болей при движениях, уменьшение объема движений до 30o; восстановление профессиональных навыков; ♦ плохой результат - наличие жалоб на боли в кисти при нагрузке, значительное уменьшение объема движений и силы кисти, нарушение захватов, утрата профессиональной пригодности, снижение общей трудоспособности. Отдаленные результаты лечения Характер повреждений Хороший Удовлетво рительный Плохой Итого Неправильно сросшиеся переломы 7 (87,5) 1 (12,5) - 8 (100) Артрогенные контрактуры 38 (79,2) 9 (18,7) 1 (2,1) 48 (100) Анкилозы - 1 (50) 1 (50) 2 (100) Посттравматиче-ские/постинфек-ционные артриты/ артрозы 1 (50) 1 (50) 2 (100) Дефекты суставов 1 (50) 1 (50) - 2 (100) Всего ... 47 (75,8) 13 (21) 2 (3,2) 62 (100) Результаты представлены в таблице. Полученные положительные результаты лечения (96,8%) подтверждают высокую эффективность применения метода дистракции для лечения последствий внутрисуставных повреждений и заболеваний суставов пальцев кисти, особенно в тех случаях, когда применение других методов не приводит к восстановлению функции пальцев кисти.

About the authors

V. F Korshunov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

P. M Kiriaku

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: dr.kyriakou@yandex.ru

References

Supplementary files