THE USE OF THE PANORAMIC RADIOGRAPHS OF THE JAWS FOR THE EARLY DIAGNOSIS OF OSTEOPOROSIS IN DENTAL PRACTICE
- 作者: Atrushkevich V.G1, Pikhlak U.A1
-
隶属关系:
- 期: 卷 19, 编号 6 (2013)
- 页面: 50-54
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 21.07.2020
- ##submission.datePublished##: 15.12.2013
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38193
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmj38193
- ID: 38193
如何引用文章
全文:
详细
Article is devoted to the early diagnostics of osteoporosis during the routine dental care. The quality of mandibular bone mass was assessed and quantified with the use of panoramic radiographs. The comparative analysis of panoramic radiographs of patients with low BMD with the computer tomography data was held. It was shown that the use of the mandibular cortex index (MCI) may be used as a diagnostic criteria of postmenopausal osteoporosis.
全文:
Старение популяции — одна из серьезных демографических проблем, с которой на сегодняшний день сталкиваются развитые сообщества. Увеличение средней продолжительности жизни, вызванное успехами медицины и геронтологии, приводит к тому, что все больший процент населения составляют пожилые люди. Одним из наиболее ассоциированных с пожилым и старческим возрастом заболеванием является системный остеопороз [1]. Заболевания костно-мышечной системы включают более 150 болезней и синдромов, однако медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана именно с этой патологией. В последние десятилетия данная проблема приобрела особое значение для женщин постменопаузального возраста [2]. По данным ВОЗ (2005 г.), количество койко-дней в год для женщин в постменопаузальном возрасте с остеопоротическими переломами превышает данный показатель для таких заболеваний как рак молочной железы, острый инфаркт миокарда, хронические заболевания легких, сахарный диабет. Рентгеновская денситометрия, традиционно считающаяся «золотым стандартом» в диагностике остеопороза, является дорогостоящим и не широкодоступным методом диагностики. Более того, большинству пациенток, находящихся в постменопаузе, диагноз «остеопороз» ставится после возникновения перелома. Учитывая высокую распространенность и отсутствие четких симптомов начала заболевания, необходим поиск методов ранней диагностики снижения МПК скелета. На протяжении длительного периода патологические процессы в челюстных костях рассматривались изолиро- 50 Российский медицинский журнал ванно от состояния костной ткани опорного скелета. В то же время, Ю.М. Максимовским с соавт. (1991) было отмечено, что системный остеопороз, вызванный дефицитом эстрогенов у женщин в климактерическом периоде, распространяется и на зубочелюстную систему [3]. Это проявляется в снижении высоты вершин межзубных перегородок, появлении очагов остеопороза в теле нижней челюсти, уменьшении минеральной насыщенности, плотности альвеолярного отростка и костей предплечья. Взаимосвязь состояния челюстей и костной системы в целом рассматривалась и в ряде других работ [4—8]. Однако данные, приведенные во многих исследованиях, носят противоречивый характер и не дают однозначного ответа на вопрос о стоматологическом маркере осте-опороза. Среди современных методов рентгенодиагностики в клинической практике наибольшее распространение получила ортопантомография челюстей (ОПТГ). В своем исследовании мы использовали этот метод для определения величины и характера резорбции альвеолярной кости, а также изучили возможность определения индекса MCI (ширину и состояние кортикальной костной ткани тела нижней челюсти) в целях диагностики сниженной МПК скелета на стоматологическом приеме. Материалы и методы Для решения поставленной задачи нами были обследованы 48 женщин в возрасте от 49 до 71 года (сред. возр. 57,5±1,9, возраст наступления менопаузы 48,6±0,9, длительность менопаузы 8,9±1,6 лет), наблюдавшихся в реабилитационном центре поликлиники культурного центра Вооруженных Сил РФ с диагнозом постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках и остеопения. Диагноз ставили на основании данных рентгеновской денситометрии в области поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей, а также лабораторное исследование состояния минерального обмена на базе Центра медицинской диагностики и обучения «Вера». Клинический диагноз остеопороза и остеопении ставили на основании исследования МПК (по Т-критерию) в двух точках (согласно рекомендации ВОЗ): поясничный отдел позвоночника в области L1—L4 и проксимальные отделы бедренных костей (табл. 1). Оценку состояния минерального и костного обмена проводили на основании лабораторных данных (кальций общий, кальций ионизированный, паратиреоидный гормон, каль-цитонин, остеокальцин, маркер резорбции костей Cross Laps) (табл. 2). В качестве контрольных значений использовали данные, полученные при обследовании 17 пациенток с нормальными значениями МПК в возрасте от 52 до 67 лет (средний возраст 56,1±2,0 лет, возраст наступления менопаузы 50,4±1,6 года, длительность менопаузы 5,7±1,7 лет). Ортопантомография челюстных костей проводилась в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ на ортопантомографе «Феникс» (фирма «Радиента», Финляндия). При анализе ортопантомограмм обращали внимание на форму, высоту и состояние межаль-веолярных перегородок и кортикальной пластинки альвеолярного отростка, расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярных перегородок и костной ткани тела челюстей. Наличие остеопороза межальвеолярных перегородок и тела челюстей оценивали по следующим признакам: истончение кортикального слоя, повышенная прозрачность костного вещества, истончение костных трабекул, очаговое разрежение, фиброзно-волокнистая перестройка. Для количественной оценки снижения высоты альвеолярной кости использовали индекс Фукса и рентгенологический индекс. С помощью индекса Фукса определяли степень резорбции межальвеолярных перегородок относительно длины корня зуба. Полученные результаты выражали в баллах. ♦ 4 балла — отсутствие резорбции альвеолярного отростка; ♦ 3 балла — резорбция кости до 1/3 длины корня; ♦ 2 балла — резорбция кости до 2/3 длины корня; ♦ 1 балл — резорбция кости более 2/3 длины корня; ♦ 0 — зуб вне костной ткани или его отсутствие, вызванное патологией пародонта. Расчет индекса производили по формуле: (n X 0) + (n X 1) + (n X 2) + (n X 3) + (n X 4) количество зубов Полученный показатель представляет собой дробное число от 0 до 1. Индекс Фукса равен 0, если резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки достигает верхушки корня зуба, 0,25 — резорбция костной ткани более 2/3 длины корня, 0,5 — резорбция костной ткани от 1/3 до 2/3 длины корня, 0,7 — резорбция костной ткани до 1/3 длины корня, 1 указывает на отсутствие убыли костной ткани межальвеолярных перегородок. Величину деструкции костной ткани альвеолярной части по отношению к общей длине корня зуба определяли с помощью рентгенологического индекса (X-ray index). Расчет искомых показателей и их отношения производили с помощью компьютерной программы AutoCAD Architecture 2010. Для количественной и качественной характеристики кортикального слоя нижней челюсти использовали индекс MCI по Klemetti E. с соавт. (1994). Толщина кортикального слоя нижней челюсти измерялась с обеих сторон в области ментального отверстия. Для этого проводили линию, параллельную длинной оси нижней челюсти и проходящую по касательной к внешней границе нижней челюсти, затем линию, перпендикулярную данной касательной и пересекающую внешнюю границу нижней челюсти, по которой при помощи циркуля и линейки измеряли толщину кортикального слоя (рис. 1). Среднее значение в миллиметрах фиксировали для каждого пациента. Таблица 1. Показатели МПК скелета у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией Показатель МПК (г/см2) Остеопороз Остеопения р-значение критерия Стьюдента Поясничный отдел позвоночника Т-критерий 0,701±0,018 -3,0±0,7 0,853±0,016 -1,7±0,2 р<0,001 /=5,327 Z-критерий -1,3±0,3 0,0±0,1 Проксимальный отдел бедренной кости справа 0,851±0,029 0,834±0,028 р>0,5 Т-критерий -1,2±0,2 -0,7±0,2 Z-критерий -0,1±0,1 0,3±0,2 Проксимальный отдел бедренной кости слева 0,820±0,018 0,804±0,018 р>0,5 Т-критерий -1,1±0,2 -0,5±0,3 Z-критерий 0,1±0,1 0,5±0,3 Индекс массы тела 25,75±0,75 27,55±1,76 р<0,5 Таблица 2. Лабораторная оценка состояния минерального и костного обмена у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией Лабораторный показатель Остеопороз Остеопения р-значение критерия Стьюдента Кальций общий, ммоль/л 2,43±0,11 2,35±0,03 р<0,5 Кальций ионизированный, ммоль/л 1,14±0,02 1,14±0,04 р>0,5 Паратиреоидный гормон, пг/мл 75,21±6,79 63,53±11,89 р>0,5 Кальцитонин, нг/л 2,20±0,08 2,10±0,35 р>0,5 Остеокальцин, нг/мл 15,0±0,42 9,5±0,36 52 о —1 ?> Маркер резорбции костей, ß-Cross Laps, нг/мл 0,493±0,19 0,358±0,21 р<0,05 /=2,837 № 6, 2013 51 -KT« Рис. 1. Определение толщины кортикального слоя нижней челюсти. Расстояние между двумя параллельными сплошными линиями показывает толщину кортикального слоя. Пунктирная линия проведена перпендикулярно к сплошным через ментальное отверстие. Стрелка указывает на ментальное отверстие Качественную оценку кортикального слоя на панорамных рентгенограммах также проводили по методу, предложенному E.Klemetti с соавт. (1994) (рис. 2). Компьютерная томография выполнялась в рентгенологическом отделении центрального НИИ стоматологии на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/I (фирмы General Electric). Параметры сканирования: толщина среза — 1 мм, подача стола — 1,5, шаг реконструкции — 1 мм, режим реконструкции — 1) BONE (костный) и 2) STDN (стандартный). Обработка результатов проводилась в программе Volume Analysis. Определение рентгенологической плотности костной ткани нижней челюсти производили на основании математической реконструкции коэффициентов поглощения, выраженные в единицах Хаунсфилда (HU). Зоны для изучения были выбраны согласно рекомендациям C.Ulm с соавт. (2009) [9] —тело нижней челюсти в области второго моляра и угол нижней челюсти. Толщину кортикальной кости измеряли на уровне ментального отверстия. Результаты, полученные в ходе исследований, обрабатывали на персональном компьютере с помощью пакета статистической программы StatPlusV25. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и однофакторный дисперсионный анализ. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М — среднее, m — ошибка среднего, n — объем анализируемой подгруппы, р — достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Результаты исследования и их обсуждение Состояние альвеолярной кости у пациенток с остео-порозом и остеопенией характеризуется незначительным равномерным в области всех зубов снижением высоты ме-жальвеолярных перегородок (индекс Фукса по группе составил 0,71±0,02) в пределах 1/3 длины корня. Убыль альвеолярной кости верхней челюсти несколько превышает аналогичный показатель для нижней челюсти (0,61±0,04 и 0,73±0,03 соответственно), однако достоверного отличия этих показателей выявленно не было (р<0,2). Такие же данные получены при определении рентгенологического индекса, который показал, что в целом по группе величина резорбции альвеолярной части (отростка) челюстей составила 13% (1,13±0,01), при соответствующих показателях для верхней челюсти — 12% (1,12±0,02) и 15% для нижней (1,15±0,02). Таким образом, снижение высоты межальвеолярных перегородок у пациенток с низкими значениями МПК составило в среднем 1/3 от длины корней зубов, а величина резорбции костной ткани составила 13%, что соответствует легкой степени патологии пародонта. В нашем исследовании мы также изучили состояние кортикального слоя нижней челюсти по ортопантомограммам. Ширина кортикального слоя у пациенток с низкой МПК составила 3,5±0,1 мм в среднем по группе, что несколько меньше значений, полученных в контроле (3,9±0,2), однако статистически достоверного отличия не оказалось (р=0,1) (табл. 3). Достоверные различия (р<0,05) были найдены и при оценке качественных характеристик кортикальной кости нижней челюсти в сравнительном аспекте у пациенток с низкой МПК и контрольной группой (табл. 4). В Рис. 2. Качественная оценка состояния кортекса нижней челюсти (по Klemetti E. et al., 1994). А. Нормальный кортикальный слой. Б. Незначительно поврежденный кортикальный слой. В. Сильно поврежденный кортикальный слой. □ 52 Российский медицинский журнал NT3G S Ex: 4a3d Reformatted 1939 Jul 13 О Se: 571/4 Im: 1/3 Cor: РАБА (COI) 3.0 mA Tilt: 0.0 0.0 s LirrDCM / UitDCM / ld:ID W: 1942 L:-29 I NIM Acc 2ÛÛ9 Арґ16 Acq Tm: 14:37:00 512x512 STANDARD L* ЕЗЗЕБІшЕш DFOV: 6.5 X 6.5cm Таблица 3. Рентгенологическая характеристика состояния костной ткани челюстей у женщин с остеопорозом и остеопенией Показатели индексов Основная группа (n=48) Контрольная группа (n=17) р-значение критерия Стьюдента Индекс Фукса Верхняя челюсть 0,61±0,04 1,0 р<0,001 (/=5,96) Нижняя челюсть 0,73±0,03 1,0 р<0,001 (/=5,99) Общий показатель 0,71±0,02 1,0 р<0,001 (/=6,39) Кортикальный индекс (МСІ),мм 3,5±0,1 3,9±0,2 р=0,1 Рентгенологический индекс Верхняя челюсть 1,12±0,02 1,0 р<0,005 (/=3,20) Нижняя челюсть 1,15±0,02 1,0 р<0,001 (/=4,56) Общий показатель 1,13±0,01 1,0 р<0,001 Рис. 3. Спиральная компьютерная томография в области премоляров нижней челюсти. (/=4,82) Таблица 4. Состояние кортикального слоя нижней челюсти у пациенток с низкими значениями МПК Состояние кортикального слоя Пациентки с низкими значениями МПК (n=48) Контроль (n=17) Нормальный (С1) 9% 25% Незначительно поврежденный 36% 75% (С2) Сильно поврежденный (С3) 52% — Х2=8,709 (р<0,05). Несмотря на практически одинаковую толщину кортикального слоя, в группах у пациенток с остеопорозом в 52% случаев был отмечен сильно поврежденный кортикальный слой, в отличие от контрольной группы, в которой класса С3 не было зафиксировано ни разу. При этом незначительно поврежденный кортикальный слой (С2) у пациенток контрольной группы встречался в 2 раза чаще, чем у пациенток 4-й группы. Нормальный кортикальный слой в контрольной группе был представлен чаще (25% и 9% соответственно). Данные, полученные в исследовании при определении рентгенологической плотности костной ткани тела нижней челюсти с помощью спиральной компьютерной томографии, представлены в таблице 5. Также мы измерили толщину кортикального слоя на уровне ментального отверстия для подтверждения данных, полученных при определении кортикального индекса (MCI) на ортопантомограммах. Т аблица 5 Рентгенологическая плотность костной ткани челюстей у женщин в постменопаузе с системным остеопорозом и остеопенией Рис. 4. Спиральная компьютерная томография в области угла нижней челюсти. Область измерения (ед. Хаунсфилда) Пациентки с низкими значениями МПК Контроль Сред. значение (M) Станд. отклон. (SD) Ширина окна Сред. значение (M) Станд. отклон. (SD) Ширина окна Тело нижней челюсти в области 35 зуба -137,1 р=0,001 147,9 -284,0-19,0 367,7 116,3 78,0-684,0 Угол нижней челюсти 4,8 р=0,001 32,2 -49,0-70,0 747,9 157,3 388,0-1125,0 Толщина кортикальной кости 1,6±0,2 р<0,005 2,7±0,4 Результаты проведенного исследования показали значительное снижение показателей рентгенологической плотности, полученной на основании подсчета коэффициентов поглощения в единицах Хаунсфилда, у пациенток с системным остеопорозом и остеопенией. Достоверно значимые отличия получены как в области тела нижней челюсти (-137,1±147,9 HU у пациенток с ОП и 367,7±116,3 HU в контроле, р<0,001), так и в области угла нижней челюсти (4,8±32,2 HU у пациенток с ОП и 747,9±157,3 HU в контроле, р<0,001). Следовательно, у пациенток с низкими значениями МПК аксиального скелета наблюдается снижение рентгенологической плотности кости в области тела нижней челюсти (рис. 3, 4). В повседневной практике на пародонтологическом приеме проведение спиральной компьютерной томографии на сегодняшний день, с точки зрения затратности, пока не оправданно, поэтому поиск более доступных диагностических критериев сниженной МПК по прежнему актуален. Мы изучили показатели индекса МСІ у пациенток, учавствовавших в исследовании, по ортопантомограммам, и сравни- № 6, 2013 53 3D '1.2 mm (3D) No VOI kv 11Û гоА 3 0*0 0-5 тт/О-б^р Tilt: o*o 02î37:00 PM W = 2906 L = 1617 Рис. 5. Спиральная компьютерная томография нижней челюсти. Определение толщины кортикального слоя. ли полученные результаты с данными СКТ. У пациенток с низкими значениями МПК скелета толщина кортикального слоя нижней челюсти оказалась достоверно меньше (1,6±0,2 мм), чем аналогичный показатель, полученный у пациенток контрольной группы (2,7±0,4 мм) (р<0,05), что доказывает возможность использования этого показателя в качестве возможного диагностического критерия при изучении ортопантомограмм (рис. 5). Заключение Результаты проведенного нами исследования демонстрируют статистически достоверное снижение толщины кортикального слоя (MCI), а также снижение рентгенологической плотности кости в области тела нижней челюсти у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и осте-опенией. Таким образом, использование данных диагностических критериев можно рекомендовать для ранней диагностики сниженной МПК скелета на стоматологическом приеме.×
参考
- WHO Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO Study Group. - Geneva: World Health Organization, 2005.
- Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005.
- Максимовский Ю.М., Мощиль А.И., Новиков В.Е. Состояние пародонта при генерализованном остеопорозе у женщин с недостаточной функцией яичников. Стоматология. 1991; 1: 24—6.
- Зекий А.О. Состояние костного ремоделирования нижней челюсти при системном остеопорозе: Автореф. дис.. канд. мед. наук. М.; 2008.
- Писаревский Ю.Л., Хышиктуев Б.С., Белокриницкая Т.Е. и др. Роль нарушений продукции стероидных гормонов и минерального обмена при заболеваниях ВНЧС у женщин. Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Сб. науч. работ VIII Международного Дальневосточного симпозиума, 27-31 июля 1999 г. Хабаровск; 1999.
- Бурдули В.Н. Оценка стоматологического статуса у пациенток с остеопорозом I типа и кардиоваскулярной патологией: Автореф. дис.. канд. мед. наук. М.; 2009.
- Ali I.M., Yamada K., Hanada K. Mandibular antegonial and ramus notch depths and condylar bone change. J. Oral. Rehabil. 2005; 3(2):1—6.
- Сakur B., Sahin A., Dagistan S. et al. Dental panoramic radiography in the diagnosis of osteoporosis. J. Int. Med. Research. 2008; 36: 792—9.
- Ulm C., Tepper G., Blahout R, Rausch-Fan X. et al. Characteristic features of trabecular bone in edentulous mandibles. Clin. Oral. Implants Res. 2009; 20(6): 594-600.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)