THE USE OF THE PANORAMIC RADIOGRAPHS OF THE JAWS FOR THE EARLY DIAGNOSIS OF OSTEOPOROSIS IN DENTAL PRACTICE

Full Text

Старение популяции — одна из серьезных демографических проблем, с которой на сегодняшний день сталкиваются развитые сообщества. Увеличение средней продолжительности жизни, вызванное успехами медицины и геронтологии, приводит к тому, что все больший процент населения составляют пожилые люди. Одним из наиболее ассоциированных с пожилым и старческим возрастом заболеванием является системный остеопороз [1]. Заболевания костно-мышечной системы включают более 150 болезней и синдромов, однако медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана именно с этой патологией. В последние десятилетия данная проблема приобрела особое значение для женщин постменопаузального возраста [2]. По данным ВОЗ (2005 г.), количество койко-дней в год для женщин в постменопаузальном возрасте с остеопоротическими переломами превышает данный показатель для таких заболеваний как рак молочной железы, острый инфаркт миокарда, хронические заболевания легких, сахарный диабет. Рентгеновская денситометрия, традиционно считающаяся «золотым стандартом» в диагностике остеопороза, является дорогостоящим и не широкодоступным методом диагностики. Более того, большинству пациенток, находящихся в постменопаузе, диагноз «остеопороз» ставится после возникновения перелома. Учитывая высокую распространенность и отсутствие четких симптомов начала заболевания, необходим поиск методов ранней диагностики снижения МПК скелета. На протяжении длительного периода патологические процессы в челюстных костях рассматривались изолиро- 50 Российский медицинский журнал ванно от состояния костной ткани опорного скелета. В то же время, Ю.М. Максимовским с соавт. (1991) было отмечено, что системный остеопороз, вызванный дефицитом эстрогенов у женщин в климактерическом периоде, распространяется и на зубочелюстную систему [3]. Это проявляется в снижении высоты вершин межзубных перегородок, появлении очагов остеопороза в теле нижней челюсти, уменьшении минеральной насыщенности, плотности альвеолярного отростка и костей предплечья. Взаимосвязь состояния челюстей и костной системы в целом рассматривалась и в ряде других работ [4—8]. Однако данные, приведенные во многих исследованиях, носят противоречивый характер и не дают однозначного ответа на вопрос о стоматологическом маркере осте-опороза. Среди современных методов рентгенодиагностики в клинической практике наибольшее распространение получила ортопантомография челюстей (ОПТГ). В своем исследовании мы использовали этот метод для определения величины и характера резорбции альвеолярной кости, а также изучили возможность определения индекса MCI (ширину и состояние кортикальной костной ткани тела нижней челюсти) в целях диагностики сниженной МПК скелета на стоматологическом приеме. Материалы и методы Для решения поставленной задачи нами были обследованы 48 женщин в возрасте от 49 до 71 года (сред. возр. 57,5±1,9, возраст наступления менопаузы 48,6±0,9, длительность менопаузы 8,9±1,6 лет), наблюдавшихся в реабилитационном центре поликлиники культурного центра Вооруженных Сил РФ с диагнозом постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках и остеопения. Диагноз ставили на основании данных рентгеновской денситометрии в области поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей, а также лабораторное исследование состояния минерального обмена на базе Центра медицинской диагностики и обучения «Вера». Клинический диагноз остеопороза и остеопении ставили на основании исследования МПК (по Т-критерию) в двух точках (согласно рекомендации ВОЗ): поясничный отдел позвоночника в области L1—L4 и проксимальные отделы бедренных костей (табл. 1). Оценку состояния минерального и костного обмена проводили на основании лабораторных данных (кальций общий, кальций ионизированный, паратиреоидный гормон, каль-цитонин, остеокальцин, маркер резорбции костей Cross Laps) (табл. 2). В качестве контрольных значений использовали данные, полученные при обследовании 17 пациенток с нормальными значениями МПК в возрасте от 52 до 67 лет (средний возраст 56,1±2,0 лет, возраст наступления менопаузы 50,4±1,6 года, длительность менопаузы 5,7±1,7 лет). Ортопантомография челюстных костей проводилась в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ на ортопантомографе «Феникс» (фирма «Радиента», Финляндия). При анализе ортопантомограмм обращали внимание на форму, высоту и состояние межаль-веолярных перегородок и кортикальной пластинки альвеолярного отростка, расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярных перегородок и костной ткани тела челюстей. Наличие остеопороза межальвеолярных перегородок и тела челюстей оценивали по следующим признакам: истончение кортикального слоя, повышенная прозрачность костного вещества, истончение костных трабекул, очаговое разрежение, фиброзно-волокнистая перестройка. Для количественной оценки снижения высоты альвеолярной кости использовали индекс Фукса и рентгенологический индекс. С помощью индекса Фукса определяли степень резорбции межальвеолярных перегородок относительно длины корня зуба. Полученные результаты выражали в баллах. ♦ 4 балла — отсутствие резорбции альвеолярного отростка; ♦ 3 балла — резорбция кости до 1/3 длины корня; ♦ 2 балла — резорбция кости до 2/3 длины корня; ♦ 1 балл — резорбция кости более 2/3 длины корня; ♦ 0 — зуб вне костной ткани или его отсутствие, вызванное патологией пародонта. Расчет индекса производили по формуле: (n X 0) + (n X 1) + (n X 2) + (n X 3) + (n X 4) количество зубов Полученный показатель представляет собой дробное число от 0 до 1. Индекс Фукса равен 0, если резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки достигает верхушки корня зуба, 0,25 — резорбция костной ткани более 2/3 длины корня, 0,5 — резорбция костной ткани от 1/3 до 2/3 длины корня, 0,7 — резорбция костной ткани до 1/3 длины корня, 1 указывает на отсутствие убыли костной ткани межальвеолярных перегородок. Величину деструкции костной ткани альвеолярной части по отношению к общей длине корня зуба определяли с помощью рентгенологического индекса (X-ray index). Расчет искомых показателей и их отношения производили с помощью компьютерной программы AutoCAD Architecture 2010. Для количественной и качественной характеристики кортикального слоя нижней челюсти использовали индекс MCI по Klemetti E. с соавт. (1994). Толщина кортикального слоя нижней челюсти измерялась с обеих сторон в области ментального отверстия. Для этого проводили линию, параллельную длинной оси нижней челюсти и проходящую по касательной к внешней границе нижней челюсти, затем линию, перпендикулярную данной касательной и пересекающую внешнюю границу нижней челюсти, по которой при помощи циркуля и линейки измеряли толщину кортикального слоя (рис. 1). Среднее значение в миллиметрах фиксировали для каждого пациента. Таблица 1. Показатели МПК скелета у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией Показатель МПК (г/см2) Остеопороз Остеопения р-значение критерия Стьюдента Поясничный отдел позвоночника Т-критерий 0,701±0,018 -3,0±0,7 0,853±0,016 -1,7±0,2 р<0,001 /=5,327 Z-критерий -1,3±0,3 0,0±0,1 Проксимальный отдел бедренной кости справа 0,851±0,029 0,834±0,028 р>0,5 Т-критерий -1,2±0,2 -0,7±0,2 Z-критерий -0,1±0,1 0,3±0,2 Проксимальный отдел бедренной кости слева 0,820±0,018 0,804±0,018 р>0,5 Т-критерий -1,1±0,2 -0,5±0,3 Z-критерий 0,1±0,1 0,5±0,3 Индекс массы тела 25,75±0,75 27,55±1,76 р<0,5 Таблица 2. Лабораторная оценка состояния минерального и костного обмена у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией Лабораторный показатель Остеопороз Остеопения р-значение критерия Стьюдента Кальций общий, ммоль/л 2,43±0,11 2,35±0,03 р<0,5 Кальций ионизированный, ммоль/л 1,14±0,02 1,14±0,04 р>0,5 Паратиреоидный гормон, пг/мл 75,21±6,79 63,53±11,89 р>0,5 Кальцитонин, нг/л 2,20±0,08 2,10±0,35 р>0,5 Остеокальцин, нг/мл 15,0±0,42 9,5±0,36 52 о —1 ?> Маркер резорбции костей, ß-Cross Laps, нг/мл 0,493±0,19 0,358±0,21 р<0,05 /=2,837 № 6, 2013 51 -KT« Рис. 1. Определение толщины кортикального слоя нижней челюсти. Расстояние между двумя параллельными сплошными линиями показывает толщину кортикального слоя. Пунктирная линия проведена перпендикулярно к сплошным через ментальное отверстие. Стрелка указывает на ментальное отверстие Качественную оценку кортикального слоя на панорамных рентгенограммах также проводили по методу, предложенному E.Klemetti с соавт. (1994) (рис. 2). Компьютерная томография выполнялась в рентгенологическом отделении центрального НИИ стоматологии на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/I (фирмы General Electric). Параметры сканирования: толщина среза — 1 мм, подача стола — 1,5, шаг реконструкции — 1 мм, режим реконструкции — 1) BONE (костный) и 2) STDN (стандартный). Обработка результатов проводилась в программе Volume Analysis. Определение рентгенологической плотности костной ткани нижней челюсти производили на основании математической реконструкции коэффициентов поглощения, выраженные в единицах Хаунсфилда (HU). Зоны для изучения были выбраны согласно рекомендациям C.Ulm с соавт. (2009) [9] —тело нижней челюсти в области второго моляра и угол нижней челюсти. Толщину кортикальной кости измеряли на уровне ментального отверстия. Результаты, полученные в ходе исследований, обрабатывали на персональном компьютере с помощью пакета статистической программы StatPlusV25. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и однофакторный дисперсионный анализ. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М — среднее, m — ошибка среднего, n — объем анализируемой подгруппы, р — достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Результаты исследования и их обсуждение Состояние альвеолярной кости у пациенток с остео-порозом и остеопенией характеризуется незначительным равномерным в области всех зубов снижением высоты ме-жальвеолярных перегородок (индекс Фукса по группе составил 0,71±0,02) в пределах 1/3 длины корня. Убыль альвеолярной кости верхней челюсти несколько превышает аналогичный показатель для нижней челюсти (0,61±0,04 и 0,73±0,03 соответственно), однако достоверного отличия этих показателей выявленно не было (р<0,2). Такие же данные получены при определении рентгенологического индекса, который показал, что в целом по группе величина резорбции альвеолярной части (отростка) челюстей составила 13% (1,13±0,01), при соответствующих показателях для верхней челюсти — 12% (1,12±0,02) и 15% для нижней (1,15±0,02). Таким образом, снижение высоты межальвеолярных перегородок у пациенток с низкими значениями МПК составило в среднем 1/3 от длины корней зубов, а величина резорбции костной ткани составила 13%, что соответствует легкой степени патологии пародонта. В нашем исследовании мы также изучили состояние кортикального слоя нижней челюсти по ортопантомограммам. Ширина кортикального слоя у пациенток с низкой МПК составила 3,5±0,1 мм в среднем по группе, что несколько меньше значений, полученных в контроле (3,9±0,2), однако статистически достоверного отличия не оказалось (р=0,1) (табл. 3). Достоверные различия (р<0,05) были найдены и при оценке качественных характеристик кортикальной кости нижней челюсти в сравнительном аспекте у пациенток с низкой МПК и контрольной группой (табл. 4). В Рис. 2. Качественная оценка состояния кортекса нижней челюсти (по Klemetti E. et al., 1994). А. Нормальный кортикальный слой. Б. Незначительно поврежденный кортикальный слой. В. Сильно поврежденный кортикальный слой. □ 52 Российский медицинский журнал NT3G S Ex: 4a3d Reformatted 1939 Jul 13 О Se: 571/4 Im: 1/3 Cor: РАБА (COI) 3.0 mA Tilt: 0.0 0.0 s LirrDCM / UitDCM / ld:ID W: 1942 L:-29 I NIM Acc 2ÛÛ9 Арґ16 Acq Tm: 14:37:00 512x512 STANDARD L* ЕЗЗЕБІшЕш DFOV: 6.5 X 6.5cm Таблица 3. Рентгенологическая характеристика состояния костной ткани челюстей у женщин с остеопорозом и остеопенией Показатели индексов Основная группа (n=48) Контрольная группа (n=17) р-значение критерия Стьюдента Индекс Фукса Верхняя челюсть 0,61±0,04 1,0 р<0,001 (/=5,96) Нижняя челюсть 0,73±0,03 1,0 р<0,001 (/=5,99) Общий показатель 0,71±0,02 1,0 р<0,001 (/=6,39) Кортикальный индекс (МСІ),мм 3,5±0,1 3,9±0,2 р=0,1 Рентгенологический индекс Верхняя челюсть 1,12±0,02 1,0 р<0,005 (/=3,20) Нижняя челюсть 1,15±0,02 1,0 р<0,001 (/=4,56) Общий показатель 1,13±0,01 1,0 р<0,001 Рис. 3. Спиральная компьютерная томография в области премоляров нижней челюсти. (/=4,82) Таблица 4. Состояние кортикального слоя нижней челюсти у пациенток с низкими значениями МПК Состояние кортикального слоя Пациентки с низкими значениями МПК (n=48) Контроль (n=17) Нормальный (С1) 9% 25% Незначительно поврежденный 36% 75% (С2) Сильно поврежденный (С3) 52% — Х2=8,709 (р<0,05). Несмотря на практически одинаковую толщину кортикального слоя, в группах у пациенток с остеопорозом в 52% случаев был отмечен сильно поврежденный кортикальный слой, в отличие от контрольной группы, в которой класса С3 не было зафиксировано ни разу. При этом незначительно поврежденный кортикальный слой (С2) у пациенток контрольной группы встречался в 2 раза чаще, чем у пациенток 4-й группы. Нормальный кортикальный слой в контрольной группе был представлен чаще (25% и 9% соответственно). Данные, полученные в исследовании при определении рентгенологической плотности костной ткани тела нижней челюсти с помощью спиральной компьютерной томографии, представлены в таблице 5. Также мы измерили толщину кортикального слоя на уровне ментального отверстия для подтверждения данных, полученных при определении кортикального индекса (MCI) на ортопантомограммах. Т аблица 5 Рентгенологическая плотность костной ткани челюстей у женщин в постменопаузе с системным остеопорозом и остеопенией Рис. 4. Спиральная компьютерная томография в области угла нижней челюсти. Область измерения (ед. Хаунсфилда) Пациентки с низкими значениями МПК Контроль Сред. значение (M) Станд. отклон. (SD) Ширина окна Сред. значение (M) Станд. отклон. (SD) Ширина окна Тело нижней челюсти в области 35 зуба -137,1 р=0,001 147,9 -284,0-19,0 367,7 116,3 78,0-684,0 Угол нижней челюсти 4,8 р=0,001 32,2 -49,0-70,0 747,9 157,3 388,0-1125,0 Толщина кортикальной кости 1,6±0,2 р<0,005 2,7±0,4 Результаты проведенного исследования показали значительное снижение показателей рентгенологической плотности, полученной на основании подсчета коэффициентов поглощения в единицах Хаунсфилда, у пациенток с системным остеопорозом и остеопенией. Достоверно значимые отличия получены как в области тела нижней челюсти (-137,1±147,9 HU у пациенток с ОП и 367,7±116,3 HU в контроле, р<0,001), так и в области угла нижней челюсти (4,8±32,2 HU у пациенток с ОП и 747,9±157,3 HU в контроле, р<0,001). Следовательно, у пациенток с низкими значениями МПК аксиального скелета наблюдается снижение рентгенологической плотности кости в области тела нижней челюсти (рис. 3, 4). В повседневной практике на пародонтологическом приеме проведение спиральной компьютерной томографии на сегодняшний день, с точки зрения затратности, пока не оправданно, поэтому поиск более доступных диагностических критериев сниженной МПК по прежнему актуален. Мы изучили показатели индекса МСІ у пациенток, учавствовавших в исследовании, по ортопантомограммам, и сравни- № 6, 2013 53 3D '1.2 mm (3D) No VOI kv 11Û гоА 3 0*0 0-5 тт/О-б^р Tilt: o*o 02î37:00 PM W = 2906 L = 1617 Рис. 5. Спиральная компьютерная томография нижней челюсти. Определение толщины кортикального слоя. ли полученные результаты с данными СКТ. У пациенток с низкими значениями МПК скелета толщина кортикального слоя нижней челюсти оказалась достоверно меньше (1,6±0,2 мм), чем аналогичный показатель, полученный у пациенток контрольной группы (2,7±0,4 мм) (р<0,05), что доказывает возможность использования этого показателя в качестве возможного диагностического критерия при изучении ортопантомограмм (рис. 5). Заключение Результаты проведенного нами исследования демонстрируют статистически достоверное снижение толщины кортикального слоя (MCI), а также снижение рентгенологической плотности кости в области тела нижней челюсти у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и осте-опенией. Таким образом, использование данных диагностических критериев можно рекомендовать для ранней диагностики сниженной МПК скелета на стоматологическом приеме.

About the authors

V. G Atrushkevich

Email: atrushkevichv@mail.ru

U. A Pikhlak

References

Supplementary files