The chronic obstructive disease of lungs as occupational illness: risk factors and problem of medical social rehabilitation of patients

Full Text

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из самых распространенных заболеваний в мире, представляющих реальную угрозу ежегодного роста заболеваемости и смертности среди трудоспособного населения. Ежегодно в Европе от ХОБЛ умирают 300 000 человек. Смертность по причине ХОБЛ редко регистрируется среди лиц моложе 45 лет и имеет тенденцию к росту по мере увеличения возраста населения, преимущественно мужского пола. По данным американских ученых, за последние годы наблюдается рост смертных случаев от ХОБЛ среди женщин: с 20,1 случая на 100 000 в 1980 г. до 82,6 случая в 2000 г., что ставит под сомнение ранее высказанное мнение о положительном влиянии эстрогенов. В 2013 г. в Европе ХОБЛ зарегистрирована среди трудоспособного некурящего контингента, достигшего 25-летнего возраста, с частотой 2,8% [95% (CI): 2,7 - 3,0] [1-4]. В России, к сожалению, нет точных статистических данных о заболеваемости ХОБЛ. В результате проведенных эпидемиологических исследований по программе GARD в ряде центральных регионов зарегистрировано в 2013 г. среди населения от 15,3 до 22% лиц с симптомами ХОБЛ [5]. В настоящее время ХОБЛ характеризуют как воспалительный ответ дыхательных путей на токсичные поллютанты, среди которых сигаретный дым занимает доминирующее положение. Тем не менее статистика последних лет свидетельствует о том, что только 15-20% курящих имеют ХОБЛ [6, 7]. Наряду с курением важным фактором риска развития ХОБЛ является воздействие на органы дыхания производственных аэрозолей: пыли, токсических газов, дыма, паров, раздражающих и отравляющих веществ, химических агентов, биологически активных аэрозолей. Согласно данным многочисленных исследований, около 1/3 всех случаев ХОБЛ, нередко с фатальным исходом, связаны с профессиональной деятельностью [8]. Это послужило основанием для включения ХОБЛ в список профессиональных заболеваний, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». Целью настоящего исследования явилось проведение анализа данных литературы, отражающих особенности развития и течения ХОБЛ при воздействии различных профессиональных факторов, для сопоставления с результатами собственных исследований. Материал и методы Материалом исследования послужили данные оригинальных рецензируемых статей отечественных и зарубежных авторов за период с 1989 по 2015 г. Использованы публикации, представленные базами данных Univadis, PubMed / Medline, Embase, Европейского респираторного журнала (ERJ), научные статьи российских рецензируемых журналов. Всего 65 источников. В статье приведены ссылки на основные 32 источника. Для выбора публикаций был применен многократный ступенчатый подход, охватывающий базу данных изучаемого вопроса. Поиск исследований осуществлен по ключевым словам с помощью PubMed и EMBASE. Проведен ретроспективный анализ собственных данных многолетнего клинико-эпидемиологического обследования 2013 работников (1056 мужчин и 957 женщин) различных профессий в возрасте от 24 до 69 лет. Сюда вошли лица, условия труда которых связаны с воздействием на органы дыхания неблагоприятных и вредных факторов: работники сельского хозяйства, резинотехнического производства, строительных объектов и пищевой промышленности. Проанализированы результаты анкетного скрининга (по международному опроснику SWORD[6]), данные исследования функции внешнего дыхания (ФВД) - спирометрии и пикфлоу- метрии, проведенных с помощью портативных и стационарных приборов - вентилометра VM-1 («Clement Clarke International Ltd», Англия). Оценивались следующие показатели ФВД: жизненная емкость легких (VC), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1), форсированная жизненная емкость легких (FVC), модифицированный индекс Тиффно (FEV1/FVC), пиковая скорость на выдохе (PEF). Расчет данных проводился согласно приложенной к прибору инструкции. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0 StatSoft, inc. Результаты исследования История вопроса и эпидемиология ПХОБЛ. В 1984 г. причиной ХОБЛ считали только курение и дефицит фермента альфа-1-антитрипсина (ААТ). В 1989 г. датские ученые пришли к заключению, что профессиональный контакт с пылью, газами, дымом и токсичными парами может быть патогенетически связан с развитием ХОБЛ. Был выявлен значимый дозозависимый эффект между экспозицией пыли на рабочем месте и снижением легочной функции. Исследователи высказали мнение о кумулятивном эффекте производственных аэрозолей и значении стажа работы в развитии легочной патологии. В подтверждение этой точки зрения европейские ученые в 1991 г. выделили ряд профессиональных факторов риска развития ХОБЛ, оказывающих значительное повреждающее воздействие на органы дыхания. Авторы пришли к единому мнению о взаимоусиливающем влиянии производственных аэрозолей и сигаретного дыма на развитие заболевания [11-14]. Впервые глава, посвященная ХОБЛ, была включена в монографию профессиональных легочных заболеваний в 1997 г., а раздел, названный «Профессиональная ХОБЛ», появился только в 2004 г. Американское торакальное общество в 2003 г. опубликовало положение о профессиональной ХОБЛ, указывая на то, что «...несмотря на сложности в разделении фактора курения от экспозиции аэрозолей на рабочем месте, все больше достоверных фактов в научной литературе, указывающих на возможность развития ХОБЛ от воздействия специфических производственных агентов». Высказано предположение, что около 15% всех случаев ХОБЛ могут быть отнесены к производственно-обусловленным заболеваниям [15-17]. Норвежская медицинская ассоциация подтвердила в 2007 г. заключение Американского торакального общества. На основании эпидемиологических исследований было установлено, что от 25 до 45% пациентов с ХОБЛ никогда не курили, а причиной развития заболевания явились воздействие дыма, пылевых частиц и газов на рабочем месте. В анамнезе у данной группы лиц встречались сведения о наличии хронической бронхиальной астмы, перенесенном туберкулезе легких, низком социально-экономическом уровне. Авторы установили атрибутивный риск (PAR) развития ХОБЛ у курящих, равный 19%, и у некурящих, равный 31%. ПХОБЛ, вызванная производственными поллютан- тами, явилась причиной 4000 смертельных случаев, зарегистрированных в Великобритании. На основании многочисленных исследований установлено, что высокий риск развития ХОБЛ имеют шахтеры, горнорабочие, проходчики, строители, работники сельского хозяйства (животноводческих ферм и комплексов, зернохранилищ и элеваторов), растениеводы, пожарные, лица, занятые в нефтехимической, металлургической, текстильной, пищевой промышленности и др. [18, 19]. По результатам массовых обследований, включавших 19 094 участника (8627 мужчин и 10 467 женщин) из 27 стран шести континентов, ХОБЛ II стадии диагностирована в среднем у 3,4% (CI 1,4-6,8). Среди них курильщики составляли от 23 до 54%. Коэффициент корреляции между экспозицией производственных аэрозолей (по времени контакта и концентрации вещества) и развитием ХОБЛ в разных профессиональных группах составил соответственно 0,26 и 0,63 [20]. В последние годы за рубежом появилась новая информация о развитии ХОБЛ среди некурящих лиц, занятых на работах, которые ранее не относились к «профессиям риска» по заболеваниям органов дыхания. Это - финансовые работники, лица, обслуживающие счетные машины, почтовые дистрибьютеры, секретари и стенографисты, официанты, фермеры, работающие на машинах [21]. Перечисленные профессии риска развития ХОБЛ представлены в табл. 1. В целом, распространенность ХОБЛ среди некурящих лиц указанных профессий в разных странах неоднозначна и колеблется в пределах 1,1 - 40%. По- видимому, это объясняется неодинаковыми подходами Таблица 1. Частота выявления ХОБЛ среди работников разных профессий (данные NIOSH *) Профессия Частота ХОБЛ P, % 95% CI Работники лесного, речного хозяйств 1,3 0,7-1,8 Полицейские дорожных служб 1,4 0,7-2,2 Работники торговли 2,7 2,0-3,4 Медицинский персонал 2,8 2,3-3,4 Горничные, мойщики посуды 3,4 2,8-3,9 Библиотекари 3,4 2,8-3,9 Работники пищевого обслуживания 3,2 2,3-4,2 Супервайзеры, частные предприниматели 3,1 2,3-4,0 Секретари, стенографисты 4,1 3,5-4,7 Почтовые работники 4,4 3,3-5,5 Финансовые операторы счетных машин 4,6 3,5-5,7 Фермеры, работающие на машинах 7,6 4,4-8,0 Примечание .*National Institute of Occupational Safety and Health (США) [18]. к диагностике заболевания и применением разных методов обследования, а также неоднозначной интерпретацией полученных результатов. По материалам Европейского респираторного сообщества (ERS), доля профессиональной ХОБЛ среди некурящих (от всех выявленных случаев) составляет 31,1% с установленным социальном бременем в пределах 20-53% [22]. Ежегодно от 4 до 35% больных ХОБЛ вынуждены покинуть свое рабочее место из-за проблем с дыханием. Факторы риска ПХОБЛ. Любая пыль, присутствующая на рабочем месте в концентрации 4 мг/м3 или выше, может стать причиной развития ХОБЛ. При этом особо опасной является 8-часовая экспозиция пыли, частицы которой не превышают 5 нм в диаметре. Они способны проникать глубоко в дыхательные пути вплоть до бронхиол и альвеол. Несмотря на сложность идентификации влияния сигаретного дыма и профессиональных факторов, исследования, проведенные в ряде европейских стран, выявили у 10 - 20% лиц, занятых на разных работах, статистически достоверные снижения показателей FEV1 и индекса Тиффно (FEV1/FVC), вызванные экспозицией производственных аэрозолей [23-27]. Приблизительный уровень ежегодной потери объема выдыхаемого воздуха в результате курения и от воздействия производственных аэрозолей представлен в табл. 2. Доказано, что курение вместе с производственными аэрозолями - более чем аддитивный риск развития ХОБЛ. Авторы подчеркивают, что случаи ХОБЛ чаще регистрируются среди лиц, имеющих в анамнезе аллергические реакции и даже клинические симптомы астмы. Датские ученые утверждают, что патогенный эффект от экспозиции аэрозолей и наличия атопии выше синергического действия сигарет. По их мнению, эндогенные факторы (пол, возраст), окружающая среда (аллергены, профессиональные вредности, курение) и генотип играют совместную роль в развитии ХОБЛ. Кроме того, сигаретный дым и токсические аэрозоли - источники экзогенных оксидантов. Образующийся дисбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты приводит к оксидатив- ному стрессу, в результате которого повреждаются ткани легких с выбросом провоспалительных медиаторов, поддерживающих активное воспаление [28]. Основным эндогенным фактором риска ХОБЛ является врожденный дефицит фермента ААТ. Обнаружение гипосекреторных мутаций гена ААТ у лиц, работающих в контакте с раздражающими газами и токсическими аэрозолями, является неблагоприятным прогностическим признаком более раннего развития заболевания, осложненного эмфиземой, фиброзом и дыхательной недостаточностью. Клиническая картина ПХОБЛ. Клиническая картина ПХОБЛ довольно многолика, как и заболевания непрофессиональной природы: от недомогания до разнообразных респираторных симптомов - кашля, одышки, болей в грудной клетке, выделения мокроты [19, 21, 23]. В результате проведенного анкетного скрининга 986 работников разных «пылевых профессий» у 20,5 - 35,1% выявили жалобы на постоянный кашель, преимущественно сухой, приступообразный при экспозиции больших количеств пыли и раздражающих аэрозолей. Мокрота чаще отмечалась в конце рабочего дня или по утрам. Цвет мокроты (серо-бурый, коричневый, черный и др.) характерен для частиц экспонированной пыли. Однако отделение мокроты было не у всех из-за атрофических процессов в слизистой, вызванных повреждающим действием патогенных частиц. От 18,8 до 20,5% работников отмечали затрудненное свистящее дыхание в запыленных условиях, 26,2% обследуемых жаловались на появление нарастающей одышки при физической нагрузке. Имела место определенная зависимость характера жалоб и сроков их появления от вида и свойств производственных аэрозолей. Так, при ингалировании токсичных паров, дыма и газов респираторные расстройства со снижением FEV1 появлялись уже в первые 5-7 лет работы. Воздействие неорганической пыли (силикатная, металлическая, синтетические волокна) способствовало появлению симптомов ХОБЛ в более поздние сроки (через 15-20 лет от начала работы). Среди работников, имевших длительный контакт (10-25 лет) с органической пылью смешанного состава (зерновая, древесная, текстильная, комбикормовая), нарушения ФВД обструктивного характера встречались в 26,8-45,2% случаев, а симптомы ХОБЛ - в 14-19%. Показатели FEV1 и FEV1/FVC составляли в среднем 60,5 и 70,3% соответственно (у 12-18,7%). Нами был замечен неуклонный рост числа лиц с симптомами ХОБЛ по мере увеличения профессионального стажа. Тем не менее только 4-7% больных из разных профессиональных групп были согласны сменить (или покинуть совсем) свое рабочее место из-за нарастающей одышки, снижения толерантности к физическим нагрузкам и невозможности выполнять привычные технические операции [29]. Наши результаты в основном согласуются с опубликованными данными европейских скрининговых исследований, проведенных в разные периоды 1990-2000-х годов [11, 16, 17, 20, 24, 26]. Медико-социальная реабилитация работников с ПХОБЛ. Чрезвычайно важным является тот факт, что воспалительный процесс в респираторной системе мож- Таблица 2. Ежегодное снижение FEV1 (в мл) от курения и воздействия профессиональных аэрозолей Аэрозоли/профессия Причина потери FEVI профессиональные аэрозоли курение Угольная пыль/ шахтеры 8 11 Кремниевая пыль /проходчики 4 7 Индустриальные работники 8 11 Плавка стали/ металлурги 5 9 Металлические дымы 4 7 Древесная пыль 4 8 но приостанавить в случае прекращения воздействия повреждающих аэрозолей [15, 18, 25, 27, 30]. Это необходимо учитывать врачам и экспертам при решении вопроса о дальнейшей трудоспособности пациента с ХОБЛ. Многочисленные исследования показывают, что ежегодное снижение FEV1 у больных, продолжающих работать в прежних условиях, превышает токовое у лиц, покинувших свое рабочее место. Тем не менее большинство работников с I-II стадиями заболевания предпочитают оставаться в прежних производственных условиях. В связи с этим перед врачами, обслуживающими данную категорию пациентов, встают сложные задачи, направленные на решение основной проблемы - сохранение трудоспособности. Важнейшей задачей реабилитации также является улучшение социальной адаптации работника, нарушенной вследствие хронической болезни, возможность оставаться трудоспособным на новом месте работы [29, 31]. Коварство ХОБЛ заключается в том, что пациента невозможно вылечить, однако можно стабилизировать процесс и предупредить осложнения, поддерживая качество жизни на достаточном уровне [2, 7, 10, 30, 32]. Основная цель лечения работников с ПХОБЛ - немедленное и продолжительное по времени облегчение дыхания. Это возможно при своевременной диагностике заболевания и назначении современных бронхорасширяющих препаратов (бета-агонистов и холинолитиков продолжительного действия). Эффективность назначенной терапии позволит больному, не пожелавшему покинуть свое рабочее место, справиться с привычными физическими нагрузками, снизить частоту обострений и предотвратить раннюю инвалидность. В последнее время чрезвычайно актуальной является вакцинация больных ХОБЛ против вирусов гриппа, парагриппа и пневмонии, так как бактериальные и вирусные инфекции приводят к значительному ухудшению течения заболевания и нередко к летальному исходу. Комплексная легочная реабилитация позволяет существенно повысить качество жизни пациентов, поддержать их физическую активность, помогает справиться с недугами заболевания, а в ряде случаев продолжить профессиональную деятельность.

About the authors

Ol’ga S. Vasilyeva

The research institute of pulmonology of the Federal medical biological agency of Russia

Email: ovasil@mail.ru
MD, PhD, DSc. 105077, Moscow, Russia

N. Yu Kravchenko

The research institute of pulmonology of the Federal medical biological agency of Russia

105077, Moscow, Russia

References

Supplementary files