The gender characteristics of clinical somatic and psycho-emotional status in patients with chronic cardiac insufficiency

Full Text

С ердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных. По-прежнему сохраняется актуальность исследования проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) и продолжается изучение ряда ее аспектов, в том числе в российской популяции больных. Ежегодная встречаемость ХСН составляет 10 на 1000 человек, около 300 000 человек погибают от данной болезни, а расходы на лечение достигли 1- 2% всех расходов на здравоохранение [1-3]. Сохраняет актуальность проблема гендерных особенностей течения, диагностики и терапии ишемической болезни сердца (ИБС) [4, 5]. Традиционно ИБС рассматривается как болезнь мужчин среднего возраста, что часто приводит к недооценке риска ИБС у женщин, как самими пациентками, так и врачами, обусловливает меньшее представительство женщин в клинических исследованиях [6-8]. Выявлено, что прогноз ИБС, в частности инфаркта миокарда (ИМ), у женщин при внесении поправки на возраст более неблагоприятный в сравнении с лицами мужского пола [9-11]. С другой стороны, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 г. произойдут существенные изменения в структуре заболеваемости и смертности. Ожидается, что 1-е и 2-е места среди причин потери трудоспособности и смерти населения займут соответственно ИБС и депрессия [12, 13]. Рост количества депрессивных нарушений, их негативное взаимовлияние с сердечной патологией [14-18] требуют активного участия кардиологов в решении проблемы депрессивных расстройств. В настоящее время отсутствует определенная концепция диагностики и лечения данных нарушений у больных соматического, в том числе кардиологического профиля. По результатам крупного эпидемиологического исследования INTERHEART [19, 20] выявлено, что депрессия/стресс являются третьим по значимости после дислипидемии и курения фактором риска развития ИМ как для мужчин, так и для женщин. Отрицательное влияние депрессии и тревоги не только на возникновение, но и на течение ИБС и ИМ [21, 22] определяет важность разработки мероприятий по первичной и вторичной профилактике психоэмоциональных нарушений, включения их в единую, общепринятую концепцию кардиоваскулярного риска [23, 24]. Учитывая высокую распространенность депрессивных расстройств у женщин в сравнении с мужчинами [24-26], не исключено, что одной из причин неблагоприятного прогноза при ИМ являются отклонения в психоэмоциональной сфере. Исходя из этого, мы поставили перед собой задачу провести комплексное исследование влияния психоэмоционального состояния на клинико-соматические показатели у больных ХСН, перенесших ИМ, с учетом пола. За последние годы распространенность основных факторов риска ССЗ существенно не изменилась, в то же время уровень эмоционального стресса значительно увеличился. Г.В. Погосова [27, 28] подчеркивает, что депрессия - это новый фактор риска и предиктор ко - ронарной смерти. ССЗ и депрессивные расстройства относятся к числу наиболее распространенных болезней, снижающих трудоспособность и приводящих к инвали- дизации человека. Следует отметить, что при всей актуальности обсуждаемой проблемы в доступной литературе мало работ [29, 30], посвященных анализу психоэмоционального состояния при лечении больных с ХСН, перенесших ИМ, в реальной клинической практике. Таким образом, исследование особенностей психоэмоционального статуса у больных с ХСН, перенесших ИМ, в зависимости от пола представляет интересную, малоисследованную клиническую проблему, решение которой позволит обозначить эффективные пути лечения и предотвращения летального исхода с позиции гендера. Цель работы - изучить гендерные особенности клинико-соматического статуса у больных с ХСН, перенесших ИМ, исследовать их связь с психоэмоциональным состоянием, а также возможности медикаментозной коррекции. Материал и методы Обследованы 150 пациентов (75 мужчин и 75 женщин) с ХСН, перенесших ИМ. Средний возраст в общей группе больных составил 57,6 ± 8,09 года, среди мужчин - 53,15 ± 8,03 года и среди женщин - 60,19 ± 7,1 года (р < 0,05). Включение в исследование проводилось на стационарном этапе лечения на 10-12-е сутки после ИМ. У 109 (72,7%) пациентов верифицирован ИМ с элеваци- ей сегмента ST, а у 41 (27,3%) - ИМ без зубца Q. Среди женщин реже встречался Q-позитивный ИМ - 61% против 76% в группе мужчин (р < 0,05). В исследование не включались больные, перенесшие ИМ или инсульт менее 2 мес назад; наблюдавшиеся по поводу нестабильной стенокардии в течение последних 2 мес; пациенты с атриовентрикулярной блокадой II и III степени; синдромом слабости синусового узла; брадикардией < 60 уд/мин; выраженной гипотонией (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.); сопутствующими клапанными пороками; хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой; нарушением функции печени; онкологическими заболеваниями. В число обследованных также не вошли пациенты с ХСН IV стадии, что обусловлено тяжестью состояния больных, затрудняющей проведение обследования, и потребностью в более агрессивной терапии. Все обследованные методом случайной выборки были рандомизированы на три группы. Больные 1-й группы (25 мужчин и 25 женщин) получали базисную терапию (сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты альдостерона, при необходимости пролонгированные нитраты, аспирин, аторвастатин (Липримар, Клиническая медицина Pfizer)) и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприл (Престариум, Servier) в дозе 5-10 мг/сут. Пациенты 2-й группы (25 мужчин и 25 женщин) помимо указанной базисной терапии принимали валсартан (Диован, Novartis) в дозе 80- 160 мг/сут. В схему лечения больных 3-й группы (25 мужчин и 25 женщин) кроме базисной терапии (с ИАПФ и/или блокатором рецепторов ангиотензина) был включен сертралин (Золофт, Phizer) в дозировке 50 мг/сут. Диагноз ИБС и постинфарктного кардиосклероза устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования (электрокардиографии, эхокардиографии). Стадию и функциональный класс (ФК) ХСН оценивали по классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 г. Все больные были подвергнуты общеклиническому обследованию, которое включало, помимо сбора анамнеза, физикальный осмотр, эхокардиографию, тест с 6-минутной ходьбой, оценку клинического состояния по шкале ШОКС (R. Cody, 1993, в модификации В.Ю. Мареева, 2000), оценку выраженности депрессивного синдрома с помощью шкалы Гамильтона. Динамику симптомов анализировали, применяя балльный подсчет полученных результатов. Максимально больной мог набрать 56 баллов. Выделяют три области значений суммарного балла по шкале Гамильтона: 0-8 - отсутствие депрессии; 8-20 - симптомы депрессии; свыше 20 баллов - депрессивное состояние. Динамическое наблюдение за состоянием больных проводилось в течение 12 нед. Контрольные исследования выполнялись до лечения и через 12 нед регулярного приема препаратов. Результаты Общая характеристика обследованных больных, составленная на основании данных индивидуальных анкет, представлена в таблице. 1. Обращает на себя внимание то, что мужчины с ХСН, перенесшие ИМ, были моложе женщин c ХСН, перенесших ИМ. Отягощенная наследственность (семейный анамнез ранних проявлений ССЗ) наблюдалась как у мужчин, так и у женщин. Психоэмоциональные перегрузки как фактор риска чаще отмечались у больных женского пола. При анализе сопутствующих заболеваний выявлено, что сахарный диабет часто встречался в группе пациентов с ХСН, перенесших ИМ, причем у женщин в 2,3 раза чаще, чем у мужчин. Артериальная гипертензия (АГ) выявлялась у 100% женщин. Длительность АГ тоже имеет свои особенности. Так, среди пациентов с ХСН, перенесших ИМ, женщины страдали АГ в 2 раза дольше, чем мужчины. По длительности ИБС и времени, прошедшему после ИМ, группы достоверно не различались. Отмечено, что часть мужчин и женщин, перенесших ИМ, страдают безболевой формой ИБС. Кроме того, выявлено, что женщины с ХСН после ИМ имеют более высокий ФК стенокардии напряжения, чем мужчины. Анализ распределения пациентов с ХСН в зависимости от стадии и ФК показал, что женщины, перенесшие ИМ, имели достоверно более выраженные проявления сердечной недостаточности по сравнению с мужчинами с ХСН и ИМ в анамнезе. Особого внимания заслуживает оценка выраженности сердечной недостаточности у анализируемой груп- Таблица 1 Характеристика групп обследованных больных Показатель Мужчины (n = 75) Женщины (n = 75) Средний возраст, годы 53,15 ± 8,03 60,19 ± 7,1* Индекс массы тела, кг/м2 28,78 ± 0,93 30,34 ± 0,91 Дислипидемия,% 100 100 Семейный анамнез ранних проявлений ССЗ,% 63 68 Гипертрофия левого желудочка (по данным электро- и эхокардиографии), % 79 89* Ожирение,% 57 56 Психоэмоциональные перегрузки, % 71 76 Сахарный диабет 2-го типа,% 13 30* Цереброваскулярная патология,% 38 33 Наличие АГ,% 77 100* Длительность АГ, годы 6,98 ± 0,92 12,41 ± 0,91* Длительность ИБС, годы 7,14 ± 0,94 6,12 ± 0,71 Давность ИМ, годы 4,79 ± 0,91 3,83 ± 0,54 ИМ с зубцом Q,% 76 61* Стадия ХСН,% I 43,2 16* ПА 49 75,3* IIE 7,8 8,7 ФК ХСН по NYHA,% I 3 3 II 77 45* III 20 52* Примечание. *р < 0,05. пы больных. Анализ полученных данных показал, что пациенты, перенесшие ИМ, в основном имели сердечную недостаточность ПА стадии (49% мужчин и 75,3% женщин). I стадия ХСН была выявлена у 43,2% мужчин и всего у 16% женщин (р < 0,05). Существенные отличия обнаружены и при анализе ФК ХСН: I ФК выявлен у 3% мужчин и 3% женщин, II ФК достоверно чаще встречался у мужчин (в 77% случаев против 45% у женщин), тогда как III ФК был выявлен у 52% женщин и всего у 20% мужчин. Таким образом, полученные данные подтверждают результаты исследований последних лет, в которых продемонстрирована важная роль указанных факторов риска в развитии и прогрессировании ХСН [17, 22, 23, 27, 29, 30]. Обсуждая результаты исследования, следует проанализировать прежде всего динамику клинических симптомов заболевания на фоне проводимой терапии у мужчин и женщин с ХСН, перенесших ИМ. Результаты представлены в табл. 2-4. Исходно толерантность к физической нагрузке у женщин всех трех групп была ниже, чем у мужчин. В группе пациентов, получавших периндоприл, до начала лечения разница в толерантности к физической нагрузке у мужчин и женщин не была достоверной, в двух других группах отмечена тенденция к более низким исходным показателям у женщин. При анализе динамики толерантности к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой выявлено, что на фоне стандартной терапии в сочетании с сертралином отмечено досто- Clinical medicine Таблица 2 Динамика показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы у мужчин и женщин с ХСН на фоне терапии, включавшей периндоприл Показатель Мужчины Женщины исходно через 12 нед Р исходно через 12 нед Р Тест 6-минутной ходьбы, м 335,32 ± 13,21 400,01 ± 11,23* 0,001 278,13 ± 14,23 341,02 ± 13,52* 0,001 ШОКС, баллы 3,96 ± 0,73 2,75 ± 0,11* 0,005 4,88 ± 0,31 3,99 ± 0,38* 0,005 Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * р < 0,05. Таблица 3 Динамика показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы у мужчин и женщин с ХСН на фоне терапии, включавшей валсартан Показатель Мужчины Женщины исходно через 12 нед Р исходно через 12 нед Р Тест 6-минутной ходьбы, м 331,47 ± 11,31 405,64 ± 10,23* 0,001 281,99 ± 13,11 375,42 ± 11,69* 0,001 ШОКС, баллы 3,91 ± 0,22 2,69 ± 0,93* 0,001 4,99 ± 0,12 3,62 ± 0,74* 0,001 Таблица 4 Динамика показателей ШОКС, теста 6-минутной ходьбы и показателей шкалы Гамильтона у мужчин и женщин на фоне проводимой терапии, включавшей сертралин Показатель Мужчины Женщины исходно через 12 нед Р исходно через 12 нед Р Тест 6-минутной ходьбы, м 335,01 ± 14,51 412,01 ± 14,51* 0,001 297,62 ± 11,61 398,87 ± 11,90* 0,001 ШОКС, баллы 3,85 ± 0,45 2,73 ± 0,32* 0,001 4,82 ± 0,23 3,30 ± 0,12* 0,001 Шкала Г амильтона, баллы 22,74 ± 1,82 13,21 ± 1,22* 0,001 27,6 ± 3,12 13,01 ± 0,32* 0,001 верное (р < 0,001) увеличение дистанции, проходимой в течение 6 мин, и у мужчин и у женщин. Несмотря на отсутствие достоверной разницы в степени повышения толерантности к физической нагрузке, у женщин наблюдалась более выраженная положительная динамика показателей. Сравнительный анализ эффективности разных схем лечения у мужчин и женщин не показал достоверных отличий. Тем не менее отмечена отчетливая тенденция к более выраженному увеличению толерантности к физической нагрузке у мужчин, получавших периндоприл в сочетании с сертралином, в сравнении с показателями пациентов, которым был назначен периндоприл или вал- сартан. У женщин эффективность различных схем лечения была сопоставима. Оценивая динамику клинических проявлений на фоне проводимой терапии по данным ШОКС, следует обратить внимание на исходные параметры в группах. У женщин всех трех групп до начала лечения отмечались более выраженные проявления сердечной недостаточности, чем у мужчин. Тем не менее на фоне проводимой терапии достоверная положительная динамика отмечена и у мужчин и у женщин, независимо от выбранной схемы терапии. У пациентов 3-й группы, получавших помимо базисной терапии периндоприл в сочетании с сертралином, проводилась оценка выраженности депрессивных расстройств, а также анализ эффективности проводимой терапии при помощи шкалы Гамильтона для оценки уровня депресии. Исходно у мужчин среднее количество набранных баллов составляло 22,74 ± 1,82, у женщин - 27,6 ± 3,12 что согласно шкале Гамильтона определялось как тяжелое депрессивное состояние. На фоне проводимой терапии состояние пациентов улучшилось, в результате повторного опроса через 12 нед количество баллов, набранных мужчинами, в среднем составило 13,21 ± 1,22 (р < 0,05), у женщин этот показатель оказался равным 13,01 ± 0,32 (р < 0,05). Таким образом, проводимая терапия оказывала сопоставимый клинический эффект и у мужчин и у женщин всех трех групп. Однако, несмотря на отсутствие достоверных различий в степени снижения анализируемых показателей на фоне проводимой терапии, наибольший положительный эффект наблюдался в группе пациентов, получавших периндоприл в сочетании с сертралином. Возможно, это связано, с одной стороны, с эффектом периндоприла, с другой - с улучшением настроения, снижением или отсутствием депрессии, страхов, уменьшением выраженности соматических симптомов на фоне приема сертралина. Выводы Выявлены гендерные особенности факторов риска у больных ХСН, перенесших ИМ: у женщин - АГ, встречающаяся в 1,4 раза чаще (100%), и сахарный диабет, выявляемый в 2,3 раза чаще (30%), чем у мужчин. Длительность АГ тоже имеет гендерные особенности, так как женщины страдали АГ в 2 раза дольше, чем мужчины. Учитывая наличие у большинства пациентов с ХСН, перенесших ИМ, повышенного уровня депрессивных расстройств, применение в составе комбинированной терапии сертралина приводит к дополнительным положительным клиническим эффектам, что достоверно в большей степени выражено у женщин.

About the authors

Gulnaz M. Dadashova

The J. Abdullaiev research institute of cardiology

Email: dadashovagulnaz@mail.ru
MD, PhD AZ1072, Baku, Azerbaydzhan

References

Supplementary files