The disease (syndrome) of Marchiafava-Bignami

Full Text

О дним из серьезных осложнений алкоголизма традиционно очитаетоя болезнь (оиндром) Маркиа- фавы-Биньями (иопользование термина «оиндром» представляется более правильным, поокольку это оо- отояние являетоя ооложнением ряда заболеваний, в первую очередь алкогольной болезни, однако иоторичеоки оложилооь так, что повоемеотно иопользуетоя термин «болезнь Маркиафавы-Биньями») [1-4]. В 1903 г. два итальяноких патоморфолога - Ettore Marchiafava и Amico Bignami - привели опиоание оиндрома, позднее названного их именем, у трех мужчин, проживавших в южной чаоти Италии и в течение длительного периода времени употреблявших краоное вино (кьянти) меотно- го проиохождения, у них имелиоь оудорожные припадки и кома. Вое три олучая закончилиоь летальным иоходом. На секции у этих больных был выявлен выраженный некроз оредних двух третей мозолиотого тела. Болезнь Маркиафавы-Биньями (БМБ) очитаетоя довольно редким ооотоянием - к концу прошлого века было опиоано лишь около 100-150 таких олучаев, а в начале нашего века - 200-300 больных [3, 5-7]. Вое пациенты были мужчинами, отрадавшими алкоголизмом. Вопреки высказывавшемуся ранее мнению далеко не вое они были итальянцами, поокольку подобные олучаи опиоаны и в других регионах, в чаотнооти в Скандинавии, ореди заболевших вотречалиоь не только мужчины, но и женщины, и не вое они употребляли красное вино (случаи этого заболевания описаны и при злоупотреблении другими алкогольными напитками - виски, ликер, пиво) [6, 8]. И если раньше БМБ считалась Обзоры Раньше болезнь Маркиафавы-Биньями считалась довольно редким заболеванием с плохим прогнозом, однако широкое внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации позволило прижизненно диагностировать более легкие случаи, не сопровождавшиеся летальным исходом. В ряде случаев это заболевание отмечается у лиц, не страдающих алкоголизмом. довольно редким заболеванием с плохим прогнозом, то широкое внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации позволило прижизненно диагностировать более легкие случаи, не сопровождавшиеся летальным исходом [7]. В ряде случаев это заболевание отмечалось у лиц, не страдавших при жизни алкоголизмом [9, 10]. Частота этих не связанных с алкогольной болезнью случаев составляет около 7% среди всех случаев с клиникой БМБ [9]. В частности, аналогичные изменения головного мозга в эксперименте может вызывать цианид [6], а в клинической практике - отравление угарным газом, сепсис [11], черепно-мозговая травма, сопровождающаяся длительной комой (следует заметить, что этот пациент до травмы в течение длительного периода времени курил марихуану) [12], и ряд других состояний, указанных ниже в разделе, посвященном дифференциальной диагностике БМБ. По данным аутопсии выявляется дегенерация мозолистого тела, проявляющаяся вначале микроскопическими очагами демиели- низации, затем - некрозом. При болезни Маркиафавы-Бинья- ми изменения мозолистого тела сопровождаются его истончением. В некоторых случаях помимо изменений мозолистого тела также выявляются изменения окружающего белого вещества и/или передней спайки. Кроме того, патологический процесс может затрагивать базальные ганглии и в крайне редких случаях - серое вещество полушарий головного мозга. При БМБ изменения мозолистого тела сопровождаются его истончением [5]. В некоторых случаях помимо изменений мозолистого тела также выявляются изменения окружающего белого вещества и/или передней спайки. Кроме того, патологический процесс может затрагивать базальные ганглии и в крайне редких случаях - серое вещество полушарий головного мозга [5, 13]. Иногда БМБ возникала как осложнение энцефалопатии Вернике-Корсакова. Хотя и предполагались дефицит питания и электролитные нарушения (в частности, снижение уровня фосфора [3, 8]) как причина БМБ, истинная причина развития этого состояния оставалась неясной. Однако не вызывает сомнений то, что определенную роль играет дефицит витамина Bj (тиамина), поскольку его назначение может приводить к существенному улучшению в состоянии больных [14]. Ранее авторами постулировался аутопсийный характер постановки диагноза, а БМБ рассматривалась как имеющая крайне неблагоприятный прогноз. По данным аутопсии выявляется дегенерация мозолистого тела, проявляющаяся вначале микроскопическими очагами демиелинизации, затем - некрозом [2]. Также выявляется ламинарный кортикальный склероз Мореля, в основе которого лежит выраженное исчезновение пирамидных нейронов в 3-м слое коры и пролиферация глии [2]. Однако определенные успехи в понимании патогенеза БМБ были достигнуты с помощью методов нейровизуализации [4, 5, 9, 15, 16]. При однофотонной эмиссионной КТ было выявлено характерное для этого состояния двустороннее снижение мозгового кровотока, что, в частности, сопровождалось синдромом игнорирования в сочетании с аграфией и апраксией, а при помощи МРТ и КТ - возможность восстановления когнитивного состояния больных, в ряде случаев довольно значительного. Высказывается мнение, что частота встречаемости этого заболевания гораздо выше, чем предполагалось ранее, а прогноз не столь неблагоприятен [6]. Возможно, что у значительной части пациентов с БМБ врачи общей практики просто не диагностируют ее [6]. В основном этим заболеванием страдают мужчины в возрасте 45-46 лет. У большинства из них алкоголизм сочетается с неадекватным питанием. Начало заболевания протекает по- разному: у кого-то сразу развивается коматозное состояние (тип А БМБ), в ряде случаев ему предшествует судорожный синдром; в типе В БМБ, при котором столь грубые нарушения сознания отсутствуют, также выделяют хроническую форму, для которой характерно медленное развитие психоневрологического дефекта, в первую очередь в когнитивной сфере, вплоть до степени деменции [4, 5, 14, 16-18]. Помимо когнитивных расстройств у больных могут быть постуральные и психотические нарушения, тазовые расстройства, гемипарез или апраксия. У пациентов с быстрым развитием коматозного состояния какая-либо очаговая или латерализованная неврологическая симптоматика может отсутствовать [7]. Если состояние больного позволяет провести нейропсихологическое обследование, то могут быть обнаружены проявления апраксии, в основном в левой руке, что связывают с нарушением передачи информации правому полушарию головного мозга вследствие поражения волокон, составляющих мозолистое тело. У некоторых больных помимо деменции отмечается и афазия. Собственно патогномоничные для БМБ клинические проявления отсутствуют, поскольку в подавляющем большинстве случаев они все же характерны для энцефалопатии Вернике-Корсакова либо для других форм алкоголизма (мозжечковая атаксия, другие двигательные расстройства, нарушения памяти, глазодвигательные расстройства) [6, 19]. Считается, что БМБ сочетается с энцефалопатией Вернике-Корсакова в 15-20% случаев [3]. Прижизненная диагностика БМБ основывается главным образом на результатах неврологического осмотра и данных, полученных нейровизуализационными методами исследования, в первую очередь МРТ головного мозга [9, 15, 18, 20]. КТ имеет не большую ценность в диагностике этого заболевания и в основном служит для исключения иных причин ухудшения состояния больного, например, внутримозгового кровоизлияния [4, 21]. Однако при МРТ в области мозолистого тела удается визуализировать гипоинтенсивные в режиме Т1 и ги- перинтенсивные в режиме Т2 очаги. Во FLAIR-режиме выявляются перивентрикулярные изменения в виде округлых очагов повышенной интенсивности сигнала с гипоинтеноивной его центральной чаотью в оочетании о гиперинтенсивными зонами в области мозолистого тела. Предполагаетоя, что гиперинтеноивные в режиме Т2 очаги отражают процессы демиелинизации, гипоинтен- оивные - зоны некроза. Также нередко (почти у 40% больных по данным аутопсии) изменения захватывают и расположенное рядом белое вещество полушарий головВысказывается мнение, что частота встречаемости этого заболевания гораздо выше, чем предполагалось ранее, а прогноз не столь неблагоприятен. Возможно, что у значительной части пациентов с болезнью Маркиафавы-Биньями врачи общей практики просто не диагностируют ее. ного мозга, а также ножки мозга [3, 16, 20]. Кроме того, экстраколлозальные изменения могут отмечаться и в области базальных ганглиев [22], и в коре головного мозга (ламинарный склероз Мореля) [7, 15, 23, 24], и в субкортикальном белом веществе [25], особенно лобных долей [7, 26, 27]. В большинстве олучаев экстраколлозальные изменения нооят оимметричный характер, однако в литературе есть описания и асимметричных очагов, которые регреооировали по данным МРТ на фоне терапии витамином Bj [28]. Даже в острую фазу заболевания эти очаги не сопровождаются развитием маоо-эффекта, однако они могут накапливать по периферии контрастное вещество [24]. Почему лобные доли столь подвержены повреждению при дефиците тиамина, а не овязаны о прямым токсическим действием алкоголя, до настоящего времени является предметом дискуссий. Возможно, что это связано о нарушением обмена глутамата, приводящего к увеличению его содержания именно в лобной коре и овязанному о этим каокаду иных нейротраномит- терных нарушений [7]. Прижизненная диагностика болезни Маркиафавы-Биньями основывается главным образом на результатах неврологического осмотра и данных нейровизуализационных методов исследования, в первую очередь - МРТ головного мозга. МРТ-изменения претерпевают определенную динамику - от гиперинтеноивных до гипоинтеноивных - в зависимости от срока заболевания, однако данные, свидетельствующие об этом, носят весьма фрагментарный характер [5]. Несмотря на то что одновременное вовлечение мозолиотого тела, глубинных отделов белого вещеотва полушарий головного мозга и коры считается признаком неблагоприятным [24, 26], имеются данные, не подтверждающие это утверждение [16]. Результаты проведенных иооледований позволяют выоказать предположение о воспалительной реакции как ответе на де- миелинизацию и некроз, однако даже авторы этого предположения к нему отнооятоя о ооторожноотью из-за крайне небольшого чиола наблюдений [5]. Полученные в последнее время данные овидетельотвуют о вазогенном отеке как одном из патогенетичеоких механизмов, приводящих к поражению коры головного мозга при БМБ [13]. Что каоаетоя мозолиотого тела, то вазогенный отек оменяетоя цито- токсическим отеком, что в свою очередь приводит к его некротическим изменениям [13]. При этом возникновение очагов в мозолиотом теле приводит к гипоперфузии и гипометаболизму коры головного мозга, что оопрово- ждаетоя характерными для поражения этих корковых зон когнитивными нарушениями [20, 29]. Кроме того, отмечается уменьшение числа волокон, проходящих че- Reviews рез мозолистое тело [17, 30]; в литературе, основываясь на результатах трактографии, при обсуждении механизма развития поихоневрологичеоких нарушений при БМБ даже употребляетоя термин «приобретенная кол- лозотомия» [31]. В оонове клиничеоки явных корковых нарушений, как считается, лежит синдром разобщения [20, 29]. Однако возможно и непооредотвенное поражение коры и оубкортикального белого вещеотва, что показано о помощью диффузионно-взвешенного режима МРТ [24, 27]. Клинические и нейровизуализа- ционные данные овидетельотвуют о оочетании в тяжелых олучаях БМБ о энцефалопатией Вернике-Короакова [24]. Также возможно сочетание БМБ о экотрапонтинным миелинолизом, который также в основном отмечается при алкогольной болезни, однако имеющиеоя данные нооят довольно противоречивый характер [23]. Дифференциальная диагноотика, учитывая данные МРТ, проводится о рассеянным склерозом, лимфомой, вируоным энцефалитом, оотрыми нарушениями мозгового кровообращения, прогреооирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и задней обратимой энцефалопатией [17, 23, 32, 33]. По данным МРТ головного мозга, БМБ в ооновном отличаетоя от этих ооотояний симметричностью изменений в мозолистом теле [15, 23]. В крайне редких случаях клиника БМБ может напоминать клинику бокового амиотрофичеокого оклеро- за - БАС (прогрессирующие дизартрия и дисфагия в оочетании о признаками поражения верхнего и нижнего мотонейронов), однако для БАС не характерны нормальные результаты электронейромиографичеокого иооледо- вания, изменения мозолиотого тела и лобных долей по данным МРТ, а также низкий уровень витамина В1 в сыворотке крови (в норме >24 нг/мл) [8]. Кроме того, при БМБ, как было отмечено в одном из иооледований, на фоне лечения витамином В1 отмечаетоя уже на 3-й неделе регресс неврологических нарушений параллельно о исчезновением изменений на МР-томограммах [8]. Также у пациентов о БМБ может выявлятьоя онижение уровня витамина В12 и фолатов в сыворотке крови [28]. В редких олучаях, когда у больных отмечаетоя развитие галлюцинаций, проводят дифференциальную диагно- отику о поихичеокими заболеваниями, для которых не характерны имеющиеоя у пациентов о БМБ изменения на МР-томограммах [34]. В литературе имеется описание случая возникновения БМБ у больного СПИДом, который злоупотреблял алкоголем, причем при назначении тиамина характерные для БМБ оимптомы быотро регреооировали [33]. Также имеютоя опиоания возникновения БМБ о характерной нейровизуализационной картиной у больных о неконтролируемым оахарным диабетом, никогда не принимавших алкогольные напитки [35, 36], а также у мужчины, у которого подобные нарушения возникли Обзоры При подозрении на болезнь Маркиафавы-Биньями необходимо немедленное внутривенное введение раствора глюкозы с тиамином. В большинстве случаев тиамин используется в сочетании с другими витаминами этой группы, а также с фолиевой кислотой. спустя полтора года после химиотерапии, проводившейся по поводу удаленной опухоли, на фоне неадекватного питания (потеря аппетита, тошнота) [11]. Также БМБ может дебютировать симптоматикой, напоминающей симптоматику при транзиторных ишемических атаках, и психозом [32]. Считается, что следует иметь в виду возможность наличия БМБ в случаях, когда отмечаются характерные для этого заболевания симптомы в сочетании с соответствующими результатами МРТ, даже при отсутствии в анамнезе указания на злоупотребление алкоголем [11]. Прогноз для жизни при типе А считается неблагоприятным, при типе В возможно в той или иной степени восстановление неврологических функций [4]. Считается, что прогноз носит неблагоприятный характер в 90% случаев [2, 11]. Причиной летального исхода является сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, связанная с некрозом структур, входящих в лимбическую систему [35]. В литературе особо подчеркивается, что при подозрении на БМБ необходимо немедленное внутривенное введение раствора глюкозы с тиамином. Обычно тиамин назначается в дозе 500 мг/сут, а парентеральное введение этого препарата проводится не менее 5 дней [32]. В большинстве случаев тиамин используется в сочетании с другими витаминами этой группы, а также с фолиевой кислотой, однако даже сейчас в литературе подчеркивается, что эффективность этой терапии требует дальнейших подтверждений [5, 14, 16, 22]. Среди прочих лекарственных препаратов, используемых при БМБ, упоминается амантадин [19]. Следует заметить, что в литературе имеются описания регресса характерных для БМБ МРТ-изменений одновременно с улучшением клинического состояния, причем начало заболевания в этих случаях носило острый характер [11, 16, 22]. Раннее начало терапии витаминами группы В, особенно тиамином, в сочетании с фолатами существенно улучшает прогноз [11, 28]. Так, лучший исход отмечается у больных, которым терапия тиамином парентерально проводится в первые 2 нед от появления симптомов БМБ [9]. Имеются данные, свидетельствующие о благоприятном влиянии больших доз кортикостероидов при БМБ, что сопровождается как уменьшением выраженности МРТ-изменений, так и улучшением клинического состояния больных [25], хотя примерно у 10% пациентов в течение последующих полутора лет состояние может ухудшаться [3]. Имеется описание случая БМБ, при котором на фоне назначения кортикостероидов и витаминов группы В МРТ-изменения претерпели обратное развитие, однако больной так и остался в вегетативном состоянии [7]. Также использование кортикостероидов приводит к улучшению состояния при сахарном диабете, осложнившемся развитием БМБ [36]. В последнем случае параллельно улучшению состояния больной отмечена и положительная динамика выявленных при МРТ изменений. Почему кортикостероиды могут приводить к улучшению при БМБ, остается предметом дискуссий [3]. При этом положительный эффект кортикостероидов при БМБ подтверждается не всеми авторами [9]. В целом прогноз при БМБ может носить различный характер, однако вовлечение в патологический процесс экстраколлозальных структур [11], особенно лобных долей, считается прогностически неблагоприятным признаком [7]. При этом в литературе описаны случаи полного восстановления как клинических нарушений, так и имевшихся нейровизу- ализационных изменений (последнее даже без атрофии мозолистого тела и образования кист) [21]. Особо подчеркивается, что большое значение имеет раннее начало терапии - симптоматика может регрессировать параллельно с нормализацией МРТ-изменений уже через 3 дня от начала терапии [37]. Таким образом, БМБ представляет собой довольно редкое состояние, в большинстве случаев связанное с длительным употреблением алкоголя. Патогенез БМБ остается не до конца ясным. Вопреки существовавшему ранее мнению о неизбежной летальности при данном заболевании в настоящее время с помощью методов нейровизуализации показано, что БМБ может и не приводить к летальному исходу. При этом следует учитывать и то, что целый ряд заболеваний могут имитировать БМБ как по клинической картине, так и по данным нейровизуализации. При подозрении на БМБ необходимо назначать тиамин и проводить это лечение столь долго, сколь долго продолжается восстановление. Подобный подход позволяет улучшить прогноз. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Igor’ V. Damulin

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

Email: damulin@mmascience.ru
doctor of medical sciences, professor, of the chair of nervous diseases and neurosurgery of the medical faculty the I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia 119435, Moscow

A. A Strutsenko

The peoples' friendship university of Russia

110000 Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files