FROM THE EXPERIENCE OF APPLYING REFLEXOTHERAPY IN TREATMENT OF CHRONIC CONSTIPATION IN CHILDREN

Full Text

Запор является важной медико-социальной проблемой у детей разных возрастных групп. Он отрицательно сказывается на росте и развитии детского организма. К серьезным и социально значимым последствиям хронического запора относится недержание кала (энко-през). Истинная распространенность запора у детей неизвестна ввиду низкой обращаемости родителей к врачу и недостаточного знания этой патологии педиатрами. Некоторые авторы указывают, что хронический запор в 25% случаев является причиной обращения к детскому гастроэнтерологу [1, 2]. Несмотря на всестороннее изучение этой проблемы, совершенствование подходов к диагностике и лечению, разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных па предупреждение развития хронического запора у детей, количество больных с этой патологией неуклонно растет [3-5]. Не может не вызывать беспокойства тот факт, что проводимая терапия хронического запора у большого количества детей дает кратковременный эффект, что приводит к рецидивированию заболевания, частому развитию осложнений, среди которых энкопрез занимает ведущее место [6, 7]. Совершенствование лечебных мероприятий, направленных на повышение их эффективности, снижение частоты рецидивирования и развитие осложнений, является необходимым условием улучшения качества жизни ребенка и его семьи. За последние годы опубликовано большое число работ, посвященных лечению и профилактике хронического запора у детей с позиции режима поведения и питания, диеты, фармакотерапии, а также эффективности различных физических факторов воздействия на моторно-эваку-аторную функцию толстой кишки и запирательную способность ее сфинктерного аппарата [8, 9]. Доказано, что лечебная тактика при хроническом запоре у детей должна учитывать ряд важнейших факторов, среди которых причины, вызывающие запор; патогенетические механизмы их формирования; функциональное состояние прямой кишки, включая ее сфин-ктерный аппарат; психосоматические и социальные условия жизни ребенка. Все перечисленное позволяет дифференцированно подходить к выбору комплекса лечебно-восстановительных мероприятий при этой патологии с целью повышения их эффективности и достижения стойкой ремиссии. В связи с этим нами было проведено исследование, позволяющее оценить эффективность комплексного лечения хронического запора у детей с использованием, помимо базисного лечения, включающего диету, режим питания и поведения, слабительные, прокинетики и желчегонные препараты, таких методов воздействия на моторно-эваку-аторную функцию толстой кишки, как рефлексотерапия и биологическая обратная связь (БОС). Рефлексотерапия - это лечебно-профилактическая система, основанная на принципах рефлексологии, осуществляемая посредством различного воздействия на ткани организма, контролируемая и регулируемая центральной нервной системой. Рефлексотерапия оказывает действие прежде всего на те нейрогуморальные системы, функциональное состояние которых претерпевает наибольшие изменения в связи с имеющейся патологией или стрессовым состоянием и относительно мало влияет на незатронутые патологическим процессом системы [10, 11]. Не вызывает сомнения, что одной из причин возникновения запора является замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке или по ее дистальному отделу. Причиной развития функционального запора могут быть вегетативные дисфункции. Кроме того, угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей, также нередко способствует развитию запора. При функциональном запоре чаще наблюдаются гипер-моторные нарушения толстой кишки; при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, надолго задерживающих каловые массы в одном месте. Большую роль в развитии запора играет дисфункция мышц тазовой диафрагмы, приводящая к нарушению акта дефекации. Вегетативные дисфункции являются обязательным компонентом неврозов, эндокринных нарушений, многих заболеваний внутренних органов, в том числе болезней желудочно-кишечного тракта. Рефлексотерапия вследствие своей патогенетической направленности является одним из базисных методов терапии вегетативных нарушений, а также нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, его секреторной функции [10, 11]. При лечении хронического запора используют широкий спектр различных методов рефлексотерапии: корпоральную и аурикулярную иглотерапию, поверхностную иглотерапию, электроиглотерапию, микроиглотерапию, точечный и баночный массаж, прижигание [12]. В зависимости от жалоб и состояния ребенка применяют определенный набор методик, различные акупунктурные точки с периодичностью сеансов каждый день или через 2-3 дня; курс лечения состоит из 10-15 процедур. В нашем исследовании сеанс рефлексотерапии начинали с проведения поверхностной иглотерапии металлическим массажным валиком на спине по паравер-тебральным линиям, в шейно-воротниковой и поясничной зонах до выраженной гиперемии. Затем проводили классическую иглотерапию с помощью корпоральных игл, аурикулярную иглотерапию по тормозной или гармонизирующей методике. Использовали сегментарные и специфические точки. За один сеанс применяли обычно 6 Российский медицинский журнал 7-9 корпоральных (симметричные точки на верхних и нижних конечностях, точки на животе или на спине, на голове) и 3-5 аурикулярных точек. Использовали тормозной способ воздействия на акупунктурные точки; обычно иглы устанавливали на 10-15 мин. Затем проводили легкий баночный массаж по паравер-тебральным линиям в течение 2-3 мин, а также легкий массаж живота в течение 2-5 мин. Использовали методики поглаживания и разминания с использованием базового миндального масла с добавлением ароматических эфирных масел, способствующих нормализации функции желудочно-кишечного тракта (анис, базилик, бергамот, бэй, ветивер, грейпфрут, имбирь, иссоп, каяпут, корица, лаванда, лиметт, лимон). В зависимости от жалоб и состояния пациента использовали различные акупунктурные точки: сегментарные точки грудной и поясничной областей, точки в области живота, точки специфического и общеукрепляющего действия. Использовали следующие специфические акупунктурные точки: точки, оказывающие преимущественно седативное (бай-хуэй VG20, шэнь-мэнь C7, шэнь-май V62, нэй-гуань MC6, сань-инь-цзяо RP6) и тонизирующее (ци-хай VС6, цзу-сан-ли Е36, лао-гун МС8, юн-цюань R1) действие на центральную нервную систему, точки, оказывающие преимущественное действие на симпатический (фэн-чи VB20, жань-гу R2, вай-гуань TR5, нэй-гуань МС6) и парасимпатический (тянь-чжу V10, чжун-вань VC12, вай-гуань TR5, нэй-гуань МС6) отделы вегетативной нервной системы. При лечении запора использовали следующие отдаленные специфические точки: эр-цзянь GI2, сань-цзянь GI3, ян-си GI5, шоу-сан-ли GI10, цюй-чи GI11, вай-гуань TR5, чжи-гоу TR6, нэй-гуань MC6, шэнь-мэнь С7, цзу-сан-ли Е36, шан-цзюй-сюй Е37, ся-цзюй-сюй Е39, фэн-лун Е40, нэй-тин Е44, гунь-сунь RP4, сань-инь-цзяо RP6, ди-цзи RP8, ин-лин-цюань RP9, ян-лин-цюань, фу-цзе RP14, VB34, син-цзянь F2, тай-чун F3, чэн-шань V57. При метеоризме использовали следующие акупунктурные точки: шоу-сан-ли GI10, цюй-чи GI11, чэн-мань E20, тянь-шу E25, сянь-гу E43, пи-шу V20, вэй-цан V50, хуан-мэнь V51, инь-ду R19, тай-бай RP3, шан-цю RP5, лоу-гу RP7, жи-юе VB24, цзин-мэнь VB25, шэнь-цюе vC8, шуй-фэнь VC9, ся-вань VC10. При лечении запора также широко использовали аурикулярные акупунктурные точки. В зависимости от симптомов заболевания применяли следующие аурикулярные точки: АР 13 надпочечник, АР22 железы внутренней секреции, АР25 ствол мозга, АР28 гипофиз, Ар34 кора головного мозга, АР35 висок, АР51 симпатическая нервная система, АР55 шень-мэнь, АР82 диафрагма, АР81 прямая кишка, АР85 пищевод, АР87 желудок, АР88 двенадцатиперстная кишка, АР89 тонкая кишка, АР91 толстая кишка, АР92 мочевой пузырь, АР95 почка, АР96 поджелудочная железа, АР97 печень, АР104 три части туловища, АР109 нижняя часть живота, АР117 запор. БОС, основанная на дифференцированном и строго индивидуализированном принципе изолированного (исключая активность мышц-антагонистов) тренинга мышц тазового дна, позволяет устранить ишемию, повысить тонус анального сфинктера, нормализовать вегетативную регуляцию, повысить самоконтроль больного за актом дефекации [13]. БОС - это метод терапии, использующий скрытые резервы организма. Цель метода - развитие у ребенка методов саморегуляции. Метод позволяет естественным, безмедикаментозным способом оптимизировать нормальные физиологические функции организма и скорректировать нарушенные. Обязательным условием БОС-терапии является мотивация пациента на достижение результата. Таким образом, использование БОС превращает пациента из объекта врачебных вмеша- 100 80 60 40 20 100 - If 91,2 1 - 1 1 48,2 - 1 1 1| к 1 В 1 К 1 Увеличение Увеличение размеров Деформация правой доли поджелудочной железы желчного печени с изменением ее структуры пузыря Рис. 1. Распределение детей по результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости. тельств в активного и заинтересованно участника лечебного процесса. БОС-терапия, проводимая в Измайловской ДГКБ показала свою высокую эффективность при сочетанных дисфункциях органов малого таза. Курс лечения состоит из 10 сеансов, которые проводятся ежедневно или через день. Оценку эффективности комплексного лечения осуществляли на основании динамики основных клинических проявлений заболевания у 79 детей (29 девочек и 50 мальчиков) с хроническим запором в возрасте от 7 до 14 дет, однако она не предусматривала строгого сравнительного анализа, так как подбор детей в каждую группу был дифференцированным. У всех детей предварительно было проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, в результате которого были исключены грубые врожденные аномалии толстой кишки (болезнь Гирш-прунга, мегадолихоколон, мегаректум). У 21 (26,4%) ребенка выявлена долихосигма как возрастной вариант развития толстой кишки, а у 25 (31,6%) - недостаточность анального сфинктера. У детей с осложненным течением хронического запора в виде энкопреза были проведены исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки с оценкой показателей топической и произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера, аноректальная манометрия и сфинктероме-трия, которые позволяли у 29 (36,8%) детей подтвердить нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0- 85,7 85,1 42,8 35,1 88,9 1 ............... I ............... I ............... I 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа До лечения После лечения Рис.2. Изменение показателей (в %) моторно-эвакуаторной функции кишечника в процессе лечения. № 2, 2013 7 При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у 100% детей выявлено увеличение правой доли печени, у 38 (48,2%) - деформация желчного пузыря и у 72 (91,2%) - увеличение размера поджелудочной железы с изменением ее структуры (рис. 1). Для решения вопроса о выборе тактики комплексного лечения и возможности применения БОС-терапии все дети были проконсультированы психологом. С целью оценки эффективности дифференцированного подхода к лечению хронического запора у детей наблюдаемые больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошел 21 ребенок (7 девочек и 14 мальчиков), получающий только базисное лечение, 2-ю группу составили 20 детей (10 девочек и 10 мальчиков), у которых базисное лечение сочеталось с рефлексотерапией, в 3-ю и 4-ю группы были отобраны соответственно 20 детей (7 девочек и 13 мальчиков) и 18 детей (5 девочек и 13 мальчиков). При этом дети 3-й группы, помимо базисного лечения, получали курс БОС-терапии, а дети 4-й группы - курс БОС-терапии и рефлексотерапии. Длительность лечения в среднем составила 18,8 ± 1,1 дня. В клинической картине заболевания у всех детей имела место задержка стула от 2 до 4 дней. Средний показатель в 1-й группе составил 2,8 ± 0,5 дня, во 2-й - 2,9 ± 0,6 дня, а в 3-й и 4-й - 3,1 ± 0,9 дня. Ощущение неполного опорожнения отмечалось у 18 (85,7%) детей 1-й группы, 17 (85,1%) детей 2-й группы, 18 (90,1%) детей 3-й группы и 16 (88,9%) детей 4-й группы. Жалобы на боль в животе и боль при дефекации с одинаковой частотой предъявляли дети всех групп - от 52,3 до 44,4% и от 47,6 до 44,4% соответственно, на метеоризм - от 45,1 до 44,4%. Энкопрез диагностировали у 32 (40,5%) детей, из них у 8 (38,1%) детей 1-й группы, 7 (33,3%) детей 2-й группы, 8 (40%) детей 3-й группы и 9 (50%) детей 4-й группы. При этом функциональные исследования не подтвердили нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки у 5 детей 1-й группы и 3 детей 2-й группы. Анализ эффективности проводимого комплексного лечения (рис. 2) показал, что к моменту выписки из стационара нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (ежедневный стул, исчезновение ощущения неполного опорожнения) определялась у 14 детей 1-й группы и 13 детей 2-й группы (65,2 и 72,2%), 15 (75%) детей 3-й группы и 16 (88,9%) детей 4-й группы. Средние сроки исчезновения боли в животе по группам составили 5,1 ± 1,1, 3,0 ± 0,9, 3,1 ± 0,4 и 2,6 ± 0,7 дня соответственно, боли при дефекации - 4 ± 0,9, 3 ± 0,5, 2,8 ± 0,7 и 1,5 ± 0,4 дня соответственно, а метеоризма - 6 ± 1,6, 3 ± 0,7, 2,9 ± 0,6 и 2,2 ± 0,4 дня соответственно. Таким образом, результаты, полученные при использовании различных вариантов комплексного лечения де тей с хроническим запором, позволили сделать заключение, что базисная терапия дает возможность достигнуть стойкого клинического эффекта у 65,2% детей. Включение в комплекс проводимых лечебных мероприятий рефлексотерапии и БОС-терапии существенно повышает эффективность лечения (72,2 и 75% соответственно), а сочетание рефлексотерапии и БОС-терапии - до 88,9%, способствуя при этом более быстрой положительной динамике со стороны таких клинических симптомов заболевания, как боль в животе, болезненная дефекация и метеоризм. Следовательно, комплексное лечение хронического запора дает возможность получить стойкий клинический эффект быстрее и у большего количества детей, поэтому при лечении запора необходимо использование базисной терапии в сочетании с рефлексотерапией и БОС-терапией.

About the authors

L. N Tsvetkova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia; The Izmaylovskaya children clinical hospital, Moscow

V. V Polunina

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia; The municipal children hospital №39, Moscow

Email: nvpol@mail.ru

A. B Moiseyev

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia; The Izmaylovskaya children clinical hospital, Moscow

T. F Mukhina

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

A. A Ipatov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia; The municipal children hospital №39, Moscow

S. V Pavlova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia; The municipal children hospital №39, Moscow

References

Supplementary files