THE NEW SOURCE OF DESCEMETOTRANSPLANT FOR APPLICATION OF DMEK

Full Text

Пересадка роговицы либо ее отдельных слоев является неотъемлемой составляющей в лечении необратимой патологии роговицы. Во всем мире отмечается динамическое увеличение числа выполняемых трансплантаций роговицы [4, 5]. Подобная тенденция обусловлена в первую очередь увеличением забора донорских роговиц благодаря разумной социальной политике пропаганды донорства, эффективной работе организаторов здравоохранения и законодательных органов. Кроме того, по причине внедрения новых методик ламеллярной хирургии (DSEK, DMEK, DALK) и распространения фемтосекундных лазеров становится возможным рациональное использование трансплантационного материала по формуле 1 донор - 2 реципиента. Эффективному использованию донорской ткани способствует расширение критериев пригодности роговиц доноров. Так, для методики DALK можно использовать глаза с плотностью эндотелиальных клеток ниже, чем это было ранее рекомендовано ассоциациями глазных банков. Для методики DSEK можно использовать роговицы доноров с поверхностными помутнениями и после рефракционных операций. Нами впервые предложено и продемонстрировано использование кадавер-ных роговиц с кератотомиями в качестве источника трансплантационного материала в ходе DMEK [3]. В то же время перечисленные тенденции и явления не столь характерны для отечественного здравоохранения по очевидным причинам, к которым относятся отсутствие системы банков тканей, недоработанная законодательно-нормативная база, отсутствие социальной политики пропаганды донорства, лимитированное количество учреждений, выполняющих кератопластику, и еще меньшее количество специалистов, применяющих современные методики трансплантации роговицы. В Московском НИИ глазных болезней (МНИИГБ) им. Гельмгольца, первом в РФ учреждении с 2006 г. вы полняются все современные методики ламеллярной кератопластики - DLEK, DS(A)EK, DMEK, DAlK, а также (FS) ALK, (FS) DSEK, в том числе методика формирования трансплантата с эндотелиальной стороны. Рациональное использование донорской ткани на сегодняшний день является обязательным. В условиях высокой потребности в трансплантационной донорской ткани и недостаточной обеспеченности ею в МНИИ ГБ им. Гельмгольца удалось значимо увеличить количество выполняемых трансплантаций роговицы благодаря одновременному проведению DMEK и DALK либо (FS)DS(A) EK и (FS)ALK. Кроме того, в случае невозможности выполнения второй операции остаточный трансплантационный материал (передние слои стромы, вся строма без десцеметовой мембраны и эндотелия либо задние слои стромы с десцеметовой мембраной и эндотелием) подвергают высушиванию и длительному хранению в силикагеле, создавая запас обезвоженных донорских роговиц для ургентной передней послойной кератопластики [1], передней инвертной послойной кератопластики [2], а также плановой DALK. Тем не менее полноценно обеспечить потребность в трансплантационном материале в настоящее время не представляется возможным (впрочем, это касается всех стран) и поиск путей повышения доступности трансплантационного материала остается актуальным. В связи с этим нами предлагается в качестве нового источника десцеметовой мембраны и эндотелия для выполнения DMEK использовать роговицы пациентов с ке-ратоконусом, которым выполняется сквозная кератопластика (СКП). Обзор и поиск литературы, проведенный в 2012 г., не выявил публикаций, в которых бы описывался либо упоминался подобный подход. В настоящее время нами проведены исследования в условиях ex vivo (см. рисунок). Предлагаемый источник 24 Российский медицинский журнал Формирование десцеметотрансплантата из кератоконической роговицы (ex vivo). донорской ткани и способ ее обретения имеют следующие отличия, преимущества и недостатки. • Трансплантационный материал не кадаверный, а витальный, что с биологической точки зрения для такой высокофункциональной структуры, как эндотелий, a priori предпочтительно. • Период пребывания ткани вне биологической среды сведен к минимуму. • По данным литературы, 8,4% роговиц, полученных банками, не трансплантируются по причине положительных серологических реакций [5]. При предложенном подходе отсутствует необходимость в дополнительных анализах и исследованиях в условиях стационара, так как пациент госпитализируется для плановой хирургии и полностью обследован. • По данным литературы, почти 20% роговиц, полученных банками, не трансплантируются по морфологическим причинам [5], в то время как кератоконические роговицы в подавляющем большинстве прозрачны и позволяют произвести достоверный подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) перед операцией. • Уменьшение возраста доноров является характерной динамикой для глазных банков, которая наблюдается уже на протяжении 5 последних лет [5]. Большинство оперируемых пациентов с кератоконусом - лица молодого и среднего возраста, следовательно, имеют высокую ПЭК. • Хирург, выполняющий DMEK, имеет возможность лично проследить и даже осуществить все этапы "получения" трансплантируемой ткани в ходе СКП. В то же время использование дисков роговиц после СКП у пациентов с кератоконусом имеет недостатки. • Трансплантируемая структура (десцеметова мембрана с эндотелием) обретается в результате трепанации роговицы, в то время как, согласно Европейской ассоциации глазных банков (EEBA), в 40,9% случаев для получения трансплантируемой ткани используют целое глазное яблоко, в 28,8% - корнеосклеральные диски, в 30,3% - и то и другое [5]. Это обусловливает еще большую техническую сложность формирования десцеметотрансплантата, выкраивание которого из корнеосклерального диска и так требует большого опыта. • Роговицы пациентов с острым кератоконусом в анамнезе непригодны. • Выбор максимальных диаметров трансплантатов для DMEK ограничен (зависимость от диаметра сквозного трансплантата). • Исключено использование вискоэластиков на этапе иссечения кератоконического диска роговицы в ходе СКП. Наши ограниченные исследования ex vivo свидетельствуют о том, что предпочтительным является использование сквозных дисков роговиц, выкроенных фемтосекундным лазером, обеспечивающим формирование максимально ровных краев десцеметовой мембраны. Таким образом, нами теоретически обоснована возможность, целесообразность и ожидаемая эффективность использования витальной десцеметовой мембраны с эндотелием, сформированной из кератоконической роговицы пациента после выполнения СКП. В условиях ex vivo также продемонстрирована практическая возможность реализации подобной процедуры.

About the authors

O. G Oganesyan

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

Email: oftalmolog@mail.ru

V. V Neroyev

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

R. A Gundorova

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files