THE SIGNIFICANCE OF MOTIVATION, STAGES OF READINESS TO BEHAVIOR CHANGES, FACTORS OF COMPLIANCE TO TREATMENT OF ALCOHOL ADDICTION

Full Text

Алкоголь наряду с кофеином и никотином относится к легальной триаде психоактивных веществ (ПАВ), употребление которых не преследуется в странах европейской культуры. Не менее 95% жителей России, Европы и США хотя бы иногда в тех или иных количествах употребляют спиртные напитки. Алкоголизм является наиболее частой формой зависимости от ПАВ, требующей медицинской помощи и служащей причиной обращения к врачу [5]. Изменяя личность больного, алкоголь деструктивно влияет на социальные отношения, разрушая их. Алкоголизм сопряжен с тяжелыми экономическими и социальными последствиями. Поэтому проблема лечения больных алкоголизмом весьма актуальна. В современных руководствах по лечению алкоголизма указывается на необходимость решения трех задач: 1) устранение нарушений в психической и соматической сферах; 2) подавление влечения к алкоголю; 3) формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни [2]. Важными обстоятельствами, способствующими лечению, являются осознанное согласие на него больного, а также максимальная индивидуализация и комплексность терапии — сочетание приема медикаментов с психотерапией и социальной реабилитацией [3]. Для успешного лечения от пациента требуются изменение образа жизни и неукоснительное следование терапевтическому режиму. Знание психологических особенностей, оказывающих выраженное влияние на поведение пациента, которое связано с заболеванием, дает возможность осуществить врачебный контроль для достижения и поддержания планируемого результата и привлечения самого больного к активному участию в процессе лечения. Цель исследования — изучение мотивации, стадий готовности к формированию трезвого образа жизни, факторов повышения приверженности к лечению у пациентов с алкогольной зависимостью. Обследованы 50 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 65 лет с установленным диагнозом "зависимость от алкоголя" (F10.2). Критерием для постановки диагноза (F10.2) являлось наличие не менее трех критериев (по МКБ-10): сильная потребность или необходимость принять алкоголь, нарушение способности контролировать прием алкоголя, физиологическое состояние отмены алкоголя, признаки роста толерантности, прогрессирующее сниже 22 Российский медицинский журнал ние альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя. Проводили количественную оценку употребления алкоголя в пересчете на алкогольные порции (по данным ВОЗ, одна порция эквивалентна 150 г сухого вина, или 250 г пива, или 30 г 40% алкогольного напитка). Выявили, что у 7 (14%) пациентов доза потребляемого алкоголя превышала безопасные значения более 21 порции для мужчин и 14 порций для женщин. Средний показатель составил 42 порции в неделю. У 43 (86%) пациентов средний показатель составил 28 алкогольных порций в неделю. В результате проведенного исследования установили мотивацию обращения пациентов к врачу с целью формирования трезвого образа жизни. На первом месте среди причин, побудивших обратиться к врачу с целью формирования трезвого образа жизни, были "проблемы на работе (угроза увольнения)" — 55%. Следует также отметить "проблемы со здоровьем" (25%); 12% ("семейные проблемы (угроза развода)"); "могла сорваться перспектива продвижения по служебной лестнице" (8%). Для пациентов с алкогольной зависимостью характерны определенные стадии готовности перехода к трезвому образу жизни. Protachaska (1993) разработал теорию мотивации по преодолению проблемы алкогольной зависимости. В наркологической практике используют 5-ста-дийную модель изменений: предваряющую, стадию размышления, подготовки, активного действия, сохранения результата. На I стадии (предваряющая) больной не готов к переменам образа жизни, избегает разговоров об этом и защищается, если на него оказывается давление. На этой ступени он еще не имеет намерений жить без алкоголя. Нужно выяснить, понимает ли пациент связь между состоянием его здоровья и употреблением алкоголя. Если нет, он действительно находится на предварительном этапе. На II стадии — размышления — пациент обдумывает свои проблемы. На данной ступени у него появляется желание предпринять действия для изменения образа жизни и ограничить употребление алкоголя. Но он еще сомневается, не уверен в своих силах, преувеличивает трудности, но осознает, что алкоголь способствует ухудшению его здоровья. Пациент испытывает противоречивые чувства относительно перемен в своей жизни, но понимает, что алкоголь является проблемой. Он уже готов к трезвому образу жизни, но еще не в достаточной степени. На III стадии готовности к переменам (подготовка) пациент задумывается о необходимости действий и готов к некоторым поступкам в течение ближайшего времени, но не допускает и мысли о полном отказе от алкоголя. Например, пациент уже понимает, что употребление алкоголя может отрицательно сказаться на его здоровье, однако видит для себя множество препятствий к здоровому образу жизни. В этом случае нужно помочь ему устранить данные препятствия. Следует выяснить, хранится ли дома алкоголь, часто ли бывают гости, имеются ли у пациента нереалистичные представления о степени ограничения употребления алкоголя. Подробный анализ этих вопросов поможет больному перейти к непосредственному планированию изменений в ограничении и отказе от употребления алкоголя. Можно предложить пациенту несколько путей, не очень сложных для выполнения. Например, не хранить дома алкоголь, в гости ходить со своими безалкогольными напитками. На IV стадии (активное действие) пациент уже понимает, что его образ жизни неправильный, алкоголь негативно влияет на здоровье и готов перейти к трезвому образу жизни, начинает предпринимать активные действия по изменению вредных привычек. Эта ступень отличается высокими обязательствами и энтузиазмом со стороны больного. Наиболее частыми переживаниями для него являются опасения по поводу возможности вернуться к старому образу жизни. Необходимо помочь пациенту в разработке четкого плана мероприятий по переходу к здоровому образу жизни. Важно разделить план на небольшие, легко выполнимые этапы. На V стадии (сохранение результата) необходимо укреплять результаты, достигнутые раньше, и стремиться избежать срывов и рецидивов. Пациента и его родственников следует предупреждать о том, что наблюдается спиральная модель перехода к трезвому образу жизни. Возможен срыв на каком-то этапе, после чего попытки возобновляются снова. Пациента следует убедить в том, что позитивные изменения — это не движение по кругу, а восходящая спираль. Мы выявили, что на I стадии находились 31,8% пациентов; на II стадии — 25,2%; на III стадии — 17,6%; на IV стадии — 7,2%; на V стадии — 18,2%. Таким образом, на момент лечения большинство пациентов находились на 1 стадии (предваряющая). Лечение алкоголизма нужно начинать с усиления мотивации на трезвый образ жизни. Необходимо формировать реалистичные ожидания и достижимые цели. До лечения пациента необходимо информировать о характере заболевания и методах лечения. Готовность пациента к лечению складывалась из нескольких показателей: мотива обращения к врачу; предшествующего опыта по отказу от алкоголя; осведомленности о причинах развития заболевания и его отрицательном влиянии на здоровье; готовности к длительной работе с врачами по формированию трезвого образа жизни; наличия сопутствующей патологии, других вредных привычек; установления доверительных отношений с врачом и веры в успех лечения. Для оптимизации помощи пациентам с зависимостью от алкоголя и повышения эффективности лечения необходимо усиление приверженности, что означает сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения [4]. В современной медицине традиционно наибольшее внимание уделяется так называемым объективным данным, при этом важная часть информации о психологической, социальной, эмоциональной составляющей единой индивидуальной картины болезни остается вне поля зрения врача. Вместе с тем больной является участником лечебного процесса, а отнюдь не пассивным объектом терапии, поэтому его психологический статус и готовность к сотрудничеству имеют важное значение для эффективности лечения и течения заболевания в целом. Даже при правильной и своевременной диагностике, адекватно назначенном лечении результаты лечения будут неудовлетворительными, если больной не выполняет рекомендации врача. Считается, что низкая приверженность к лечению — одна из ведущих причин срывов при алкогольной зависимости, что влечет за собой медицинские и психосоциальные осложнения заболевания, снижает качество жизни пациентов. Хорошей принято считать такую приверженность к лечению, когда рекомендации врача выполняются не менее чем на 80%. В действительности дело обстоит значительно хуже. Так, данные разных авторов о приверженности к медикаментозной терапии указывают на то, что через 6 мес после начала амбулаторного лечения лекарства продолжают принимать лишь 30—80% пациентов. Из психологических особенностей пациентов, ухудшающих приверженность, прежде всего следует отметить анозогнозию, т. е. непризнание наличия реально существующей болезни. Выделяют истинную анозогнозию и псевдоанозогнозию. Истинная анозогнозия относительно редка и может быть связана с мотивационными особенностями человека, ориентированного, например, на достижение жизненно важной цели. Псевдоанозогнозия — это № 4, 2013 23 полное или частичное вытеснение психотравмирующего факта наличия заболевания с попыткой блокирования внешних проявлений тревоги и паники. Факторы повышения приверженности. 1. Значение диады врач—пациент в вопросе приверженности. В формировании приверженности следует прежде всего указать на отношения пациента с врачом, которые являются важным показателем врачебного профессионализма и залогом успешности терапии. В ряде публикаций, посвященных данному вопросу, особо подчеркивается необходимость правильно разговаривать с пациентом. Наиболее важными условиями являются время и терпение со стороны врача и пациента. С больным надо больше общаться на темы понимания им причин своего заболевания. Существуют рекомендации строить беседу с больным по принципу максимальной доступности и понятности. Для усиления мотивации к изменению образа жизни и осознанию того, что алкоголизм — это болезнь, можно попросить пациента ответить на следующие вопросы: "Что случится, если вы перестанете употреблять алкоголь?; "Что случится, если вы не перестанете употреблять алкоголь?"; "Что не случится, если Вы перестанете употреблять алкоголь?"; "Что не случится, если вы не перестанете употреблять алкоголь?". Одним из факторов низкой приверженности к лечению является недостаточный уровень информированности больных о сущности своего заболевания, возможном риске осложнений. Подавляющее большинство больных выражают заинтересованность в получении информации о своей болезни, а наиболее предпочтительным ее источником называют квалифицированных специалистов. Однако, по данным многих авторов, большинство больных с хроническими заболеваниями не понимают значений часто употребляемых врачами медицинских терминов, поэтому склонны игнорировать их рекомендации. В отечественной медицине все еще господствует традиция императивных отношений с больными, предполагающая выполнение рекомендаций без рассуждений и объяснений. Сами рекомендации, как правило, носят запретительный характер, и вина за их несоблюдение возлагается полностью на самого пациента. Такой подход никогда не будет сопровождаться высокой приверженностью к лечению. Результаты специальных исследований показали, что если в основе соблюдения каких-либо рекомендаций лежит только страх, то продолжительность их соблюдения у большинства больных с хроническими заболеваниями не превысит полугода. Вместо формулировок "вы должны" или "вам нельзя" необходимо перейти к формулировке "вы можете", соответственно вместо запрета предложив конструктивную альтернативу. За пациентом, как за взрослым человеком, нужно оставлять право выбора действия, решение о трезвом образе жизни принимает он сам. Общение должно строиться по типу отношений взрослый—взрослый, даже в том случае, если вашим пациентом является подросток. Больной должен почувствовать, что его проблемы понимают, его мнение и опыт уважают и сделают все возможное, чтобы ему помочь. Это уменьшит чувство вины и его обратную сторону — агрессию и ложь. 2. Индивидуализация лечебных подходов. Лечение алкоголизма включает два основных этапа: купирование острых алкогольных расстройств и противорецидивную терапию. Многие врачи психиатры-наркологи, только начинающие работать с пациентами, страдающими алкоголизмом, возлагают надежды на применение только медикаментозных методов без учета психологических характеристик пациентов и применения методов психотерапии. Необходимо сосредоточить внимание на повышении уровня знаний медицинских работников в области психологии (варианты реагирования пациентами на болезнь, психологический портрет больного, техника активного слушания со стороны врача и др.). Это позволит повысить эффективность терапевтического процесса, в частности создать оптимальные отношения в диаде врач—пациент и оптимизировать лечебный процесс. Мы разработали учебную программу факультативных занятий по теме "Повышение психологической компетенции медицинских работников" для курсантов циклов общего и тематического усовершенствования ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России (72 ч). Таким образом, мы выявили, что на первом месте среди причин, побудивших обратиться к врачу с целью формирования трезвого образа жизни, были "проблемы на работе (угроза увольнения)" — 55% случаев. 31,8% обследованных находились на I стадии готовности к изменению поведения (предваряющая); всего стадий пять. У пациентов с алкогольной зависимостью учет факторов повышения приверженнос

About the authors

Olga Ivanovna Salmina-Khvostova

The Novokuznetsk state institute of post-graduate training of physicians of Minzdrav of Russia

D. V Zyablitsev

The Novokuznetsk state institute of post-graduate training of physicians of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files