THE RATIONALIZATION OF DIAGNOSTIC OF NON-SPECIFIC SALPINGOOPHORITIS ON THE BASIS OF ANALYSIS OF INFORMATIVITY AND MODELING OF CLINICAL LABORATORY PARAMETERS

Full Text

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении острого и хронического сальпингоофорита, частота данной патологии не снижается. В настоящее время заболеваемость неспецифическим сальпингоофоритом представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему, поскольку женщины нередко теряют трудоспособность, у них в значительной степени снижается качество жизни [1—5]. В России за последние 10 лет заболеваемость сальпингоофоритом увеличилась на 67% [6]. В США ежегодно регистрируется более 1 млн случаев острого сальпингоофорита, при этом прямые и косвенные затраты достигают около 4,2 млрд долл. в год [7]. Хронический сальпингоофорит занимает 1-е место в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов и 3-ю позицию в структуре гинекологической патологии с временной утратой трудоспособности [1, 3]. Рецидивирующее течение сальпингоофорита не только приводит к нарушению функции яичников, но и сопровождается вовлечением в патологический процесс иммунной, гормональной, антиоксидантной систем, соседних органов. Воспалительный процесс в придатках матки вызывает серьезные осложнения, такие как бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли [10—12]. Полиморфизм клинической симптоматики обусловливает трудность диагностики сальпингоофорита. Целью исследования является совершенствование диагностики неспецифического сальпингоофорита на основе моделирования диагностического процесса с учетом информативности клинико-лабораторных параметров. В клинических условиях было обследовано 65 пациенток с острым неспецифическим сальпингоофоритом и хроническим неспецифическим сальпингоофоритом в стадии обострения. Контрольную группу составили 32 здоровые женщины. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (28,5 ± 2,8 и 27,2 ± 2,1 года соответственно). Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось клиническое, гинекологическое и лабораторное обследование при поступлении в отделение. Содержание цитокинов в крови определяли с помощью набора реагентов ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень иммуноглобулинов в вагинально-цервикальном секрете исследовали методом радиальной иммунодиффузии с использованием набора ООО НЦП "Медицинская иммунология" (Москва). Продукты пере-кисного окисления липидов определяли флюорометри-ческим методом. В дальнейшем клинические симптомы и лабораторные показатели подвергались статистической обработке с определением среднеарифметических значений, их ошибок, информативности параметров. Информативность Кульба-ка рассчитывалась по методике В.М. Гублера [13]. Учитывая, что дагностика сальпингоофорита предусматривает проведение нескольких параллельных исследований, выполняли моделирование на основе сетевых моделей Петри. 12 Российский медицинский журнал Основные клинические симптомы, выявленные у больных сальпингоофритом, представлены в табл. 1. Установлено, что наиболее часто при сальпингоофори-те женщины жалуются на боли внизу живота и диспа-реунию. Отличие частоты данных симптомов от аналогичного показателя в котрольной группе статистически достоверно. Упорная тазовая боль, является типичным симптомом у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения [9, 11]. В отношении других клинических симптомов неспецифического сальпингоофорита различие также достоверно. Обращает на себя внимание высокий процент больных сальпингоофоритом, указавших на подавленное настроение. Изменения в общем анализе крови пациенток с сальпингоофоритом (табл. 2) характеризуются повышением уровня общего числа лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов (p < 0,001). Однако наиболее выраженным при сальпингоофорите является многократное увеличение СОЭ и повышение в 1,7 раза уровня общих лейкоцитов. Напротив, число лимфоцитов у пациенток с сальпингоофоритом снизилось в 1,6 раза по сравнению с контролем (p < 0,001). В общем анализе мочи достоверные различия между сравниваемыми группами не выявлены. При обращении в клинику у больных неспецифическим сальпингоофоритом отмечены выраженные нарушения в уровне цитокинов в плазме крови (табл. 3). Это особенно относится к концентрации ИЛ-8 и ИЛ-6, содержание которых в сравнении с параметрами в группе здоровых женщин было больше соответственно в 12,2 и 3,2 раза (p < 0,001). Развитие и обострение неспецифического сальпингоофорита сопровождаются достоверным увеличением в сыворотке крови также ИЛ-1 и ИЛ-12. Вместе с тем наблюдается достоверное понижение уровня ИЛ-4 у больных сальпингоофоритом. Содержание ИЛ-10 в крови не имело репрезентативных различий между пациентками сравниваемых групп. У больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения наблюдается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов на системном уровне [4, 10, 12]. В плазме крови повышается концентрация практически всех цитокинов, обладающих противовоспалительной активностью — ФНОа, HH-1ß, ИЛ-6, ИЛ-8 — при снижении противовоспалительного цитокина ИЛ-4 [8]. Кроме того, у данной категории пациенток выявлена активация системы комплемента, проявляющаяся увеличением содержания в плазме крови компонентов С3 и С4 системы комплемента. Диагностическое исследование концентрации иммуноглобулинов в вагинально-цервикальной слизи позволило установить, что наиболее существенно при данной патологии возрастает уровень IgG и IgA (табл. 4). Наоборот, содержание sIgA в цервикально-вагинальной слизи пациенток неспецифическим сальпингоофоритом достоверно снижается. При хроническом сальпингоофорите в вагинально-цервикальном секрете повышается уровень ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-10 [1]. Одновременно в этом секрете (на местном уровне) происходит снижение концентрации ИЛ-10, ИЛ-18 и возрастание содержания ИЛ-Щ ИЛ-2, ИЛ-6, иЛ-8 [10]. Развитие и обострение неспецифического воспалительного процесса в придатках матки сопровождаются активацией процессов перекисного окисления липидов на системном уровне (табл. 5). Наиболее существенно повышение в крови уровня малонового диальдегида у больных сальпингоофоритом. Достоверно возрастают значения и других показателей перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты, гидроперекиси липидов). Однако нарушения со стороны оксидантной и анти-оксидантной систем у пациенток с сальпингоофоритом Таблица 1 Частота основных клинических симптомов (в %) у больных сальпингоофоритом и в контрольной группе при поступлении (P ± mp) Симптом Пациентки с сальпинго-офоритом Контрольная группа Достоверность различий (p) Общее недомогание 19,4 ± 4,9 4,3 ± 3,6* < 0,05 Боли внизу живота 100,0 ± 0,0 3,2 ± 3,1* < 0,001 Патологические бели 62,1 ± 6,0 4,7 ± 3,7* < 0,001 Дизурические 34,7 ± 5,9 5,2 ± 3,9* < 0,001 расстройства Диспареуния 94,3 ± 2,9 12,3 ± 5,8* < 0,001 Подавленное 69,6 ± 5,7 8,9 ± 5,0* < 0,001 настроение Примечание. Здесь и в табл. 2: *p<0,001 (достоверность различий между группами). Таблица 2 Гематологические показатели пациенток с сальпингоофоритом и в контрольной группе Показатель крови Больные сальпингоофоритом Контрольная группа Достоверность различий (p) Лейкоциты, 109/л 10,52 ± 0,15 6,2 ± 0,28* < 0,001 СОЭ, мм/ч 29,8 ± 0,95 5,2 ± 0,21 < 0,001 Палочкоядерные 6,4 ± 0,12 3,2 ± 0,03 < 0,001 лейкоциты, % Сегментоядерные 65,8 ± 2,3 57,2 ± 1,4 < 0,01 лейкоциты, % Лимфоциты, % 20,2 ± 2,5 33,8 ± 2,2 < 0,001 Моноциты, % 2,8 ± 0,09 3,6 ± 0,08 > 0,05 Эозинофилы, % 4,8 ± 0,12 2,2 ± 0,14 0,001 Таблица 3 Содержание цитокинов в плазме крови больных сравниваемых групп (в пг/мл) Цитокин Пациентки с саль-пингоофоритом Контрольная группа Достоверность различий (p) ИЛ-1 77,8 ± 3,8 37,2 ± 3,1 < 0,001 ИЛ-4 28,1 ± 2,7 56,3 ± 4,5 < 0,001 ИЛ-6 184,5 ± 3,9 58,1 ± 4,7 < 0,001 ИЛ-8 862,4 ± 5,2 70,7 ± 4,0 < 0,001 ИЛ-10 26,1 ± 3,1 27,3 ± 3,8 < 0,05 ИЛ-12 54,7 ± 4,3 21,9 ± 2,5 < 0,001 Таблица 4 Уровень иммуноглобулинов в вагинально-цервикальной слизи у пациенток с сальпингоофоритом в контрольной группе (в мкг/мл) Иммуногло булин Больные саль-пингоофоритом Контрольная группа Достоверность различий (p) IgA 110,8 ± 5,3 50,4 ± 4,9 < 0,001 IgG 805,3 ± 11,7 263,7 ± 5,2 < 0,001 IgM 8,7 ± 1,3 1,5 ± 0,2 < 0,001 sIgA 8,9 ± 1,1 24,9 ± 2,2 < 0,001 Таблица 5 Содержание продуктов перекисного окисления липидов в крови у больных сальпингоофоритом и в контрольной группе Продукты пере-кисного окисления липидов Пациентки с сальпингоофо-ритом Контрольная группа Достоверность различий (p) Диеновые конъюгаты, отн. ед. 3,6 ± 0,3 2,1 ± 0,2 < 0,001 Малоновый диальдегид, мкмоль/л 21,2 ± 2,1 4,0 ± 0,3 < 0,001 Гидроперекиси липидов, отн. ед. 8,3 ± 0,3 4,4 ± 0,4 < 0,001 № 5, 2013 13 d1 y d2 d3 C3be Oby C3be C_3bs Obi° Ob11 Ob12 Сетевая модель рациональной диагностики неспецифического сальпингоофорита по клиническим симптомам и результатам лабораторных исследований. возникают не только на системном, но и на локальном уровне. Так, в вагинально-цервикальном секрете у больных острым сальпингоофоритом возрастает концентрация малонового диальдегида (до 8,1 ± 0,09 мкмоль/л против 0,1 ± 0,02 мкмоль/л у здоровых), ацилгидропере-киси (до 0,2 ± 0,02 усл. ед. против 0,04 ± 0,01 усл. ед.) и каталазы (до 7,6 ± 0,6 кат/л против 3,9 ± 0,21 кат/л) [10]. Анализ информативности рассмотренных выше клинических симптомов и лабораторных показателей у пациенток с неспецифическим сальпингоофоритом показал, что наибольшей информативностью среди жалоб больных обладают наличие болей внизу живота (1241,5) и диспареуния (1138,2). В качестве диагностического критерия сальпингоофорита, имеющего значительную информативность среди симптомов, следует использовать также подавленное настроение (115,9). Высокоинформативными параметрами общего анализа крови при сальпингоофорите служат СОЭ (224,8), уровень лейкоцитов (17,6) и лимфоцитов (24,5). Низкая информативность характерна для содержания моноцитов (0,8) и сегментоядерных лейкоцитов (4,6). В цито-киновом профиле максимальной информативностью характеризуются ИЛ-8 (1025,7) и ИЛ-6 (279,5). Среди параметров местного иммунитета у больных сальпин-гоофоритом высокой информативностью обладают IgG (682,7), IgA (115,6) и sIgA (541,3). В группе продуктов перекисного окисления высокоинформативным критерием диагностики сальпингоофорита является уровень малонового диальдегида (813,7). На основании информативности клинических симптомов и лабораторных показателей с помощью программы Statistica 6.0 разработана сетевая модель рациональной диагностики неспецифического сальпин-гоофорита (см. рисунок). В структуре сетевой модели выделялись узлы (b) и переходы (d), в качестве которых компьютерной программой отобраны: b0 — начало обследования пациенток, b1 — выявление симптомов, b2 — общий анализ крови, b3 — исследование цито-кинов в крови, b4 — исследование иммуноглобулинов в цервикально-вагинальной слизи, b5 — исследование продуктов перекисного окисления липидов, b6 — выявление болей внизу живота, b7 — выявление диспареу-нии, b8 — определение СОЭ, b9 — определение ИЛ-8 в крови, b10 — определение sIgA в вагинально-цервикаль ной слизи, b11 — определение IgG в вагинально-цервикальной слизи, b12 — определение малонового диальдегида, b13 — постановка диагноза неспецифического сальпингоофорита. Таким образом, исследование информативности параметров и компьютерное моделирование диагностики острого и обострение хронического неспецифического сальпингоофорита по данным клинических симптомов и лабораторных исследований позволили выделить главные критерии постановки диагноза указанного заболевания: боли внизу живота, диспареунию, повышенное СОЭ — более 25 мм/ч, высокий уровень ИЛ-8 в крови — более 700 пг/мл, повышение уровня IgG — более 500 мкг/мл и снижение уровня sIgA в цервикально-вагинальной слизи — менее 10 мкг/мл, повышение концентрации малонового диальдегида — более 6 мкмоль/л. Учет информативности позволяет определять только эти 5 лабораторных показателей и обеспечивает диагностику неспецифического сальпингоофо-рита в острой стадии и в период обострения, что значительно сокращает финансовые расходы больницы. Для выявления неспецифического сальпингоофорита без учета информативности исследуемых параметров требуется определение 16 лабораторных показателей. Второстепенными признаками для диагностики неспецифического сальпингоофорита являются общие недомогание, патологические бели, дизурические расстройства, подавленное настроение, повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, снижение уровня ИЛ-4, иЛ-10 в крови, повышение содержания лейкоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов, моноцитов, эо-зинофилов, снижение уровня лимфоцитов в крови, повышение уровня IgA и IgM в цервикально-вагинальной слизи, увеличение содержания диеновых конъюгатов и гидроперекисей в кр

About the authors

N. M Agarkov

The South Western state university

Email: nikiti4007@yandex.ru

I. V Budnik

The South Western state university

V. A Ivanov

The South Western state university

A. P Yakovlev

The South Western state university

L. V Shulga

The South Western state university

References

Supplementary files