Мигренозные приступы во время беременности: тактика ведения пациенток и приоритеты терапии

Аннотация

Наиболее частая жалоба во время беременности - головная боль, причиной которой в большинстве случаев является мигрень без ауры. Благоприятное течение болезни наблюдается у подавляющего числа женщин в этот период. Однако 1/3 пациенток во время беременности страдают от тяжелых и длительных приступов с выраженными сопутствующими симптомами и дезадаптацией, купировать которые не всегда просто. В статье рассматриваются вопросы ведения пациентов и выбора препаратов для лечения мигренозных приступов.

Полный текст

Мигрень представляет собой заболевание с четкими гендерными различиями, в том числе по распространенности [1-3]. Циклические гормональные колебания в организме женщины являются важным фактором, определяющим выраженность этого заболевания в различные периоды ее жизни. Это менархе и менструация, беременность, лактация, менопауза, которые сопровождаются изменением частоты и характера приступов мигрени [4-7]. Такие же клинические особенности течения болезни наблюдаются при приеме гормональных препаратов (противозачаточных средств или препаратов заместительной гормональной терапии), что связано с изменением гормонального статуса, в том числе уровня половых гормонов в организме женщины [5, 8, 9]. Особенности течения мигрени во время беременности Одной из самых частых жалоб во время беременности у большинства женщин является головная боль, обусловленная мигренью без ауры [1, 5, 10]. Существование болезни до беременности отмечают около 80% пациенток, появление ее впервые в этот период - 1,3-16,5% женщин [10-13], и примерно в 7% случаев цефалгия носит вторичный характер [10]. Особенностями мигрени во время беременности является улучшение течения в 50-80% случаев, чаще наблюдаемое во II-III триместре, что, помимо других причин, связано с уровнем половых гормонов в организме женщины [8, 10, 11, 14-16]. В I триместре определяется снижение уровня эстрогена, что влияет на частоту и интенсивность мигренозных приступов, с 10-12-й недели беременности отмечается доста- Noli nocerc (Не навреди). Гиппократ точное количество этого полового гормона и снижение частоты приступов мигрени, которые становятся менее интенсивными и продолжительными [8, 10, 11, 14-16]. В III триместре уровень эстрогена, как правило, максимальный и стабильный, что соотносится с отсутствием болевых атак у многих пациенток в этот период [6-8, 10, 17]. Следует отметить, что описанная динамика течения болезни наблюдается при мигрени без ауры [6], в том числе полное отсутствие болевых приступов на протяжении всей беременности [15]. Также показано, что во II-III триместре болевые атаки появляются значительно реже или отсутствуют, если заболевание существовало до беременности [10, 18], особенно при менструальной мигрени [7, 16-19]. Эстроген является нейромодулятором и влияет на многие процессы в организме. Это относится к регуляции опиоидной системы, секреции мелатонина, освобождению пролактина, изменению уровня простагландина и нейротрансмиттеров, в том числе катехоламинов, серотонина и эндорфина [8]. При снижении уровня репродуктивного гормона происходит повышение сенситивности эстрогеновых рецепторов гипоталамических нейронов, увеличение чувствительности тригеминального рецепторного поля и церебральной вазоактивности к серотонину, что приводит к усилению восприятия боли [8]. Для мигрени с аурой характерно персистирование болевых приступов, возможно возникновение впервые этого Одной из самых частых жалоб во время беременности у большинства женщин является головная боль, чаще всего обусловленная мигренью без ауры. V._J № 3, 2014 41 заболевания во время беременности [5, 6, 9-12, 20-22], чаще в I триместре [5, 18]. Особенностями ауры в этот период являются большая длительность (в среднем около 1 ч), сложный клинический рисунок и чаще отмечаемый сенсорный и дисфазический характер этих нарушений [11], кроме того, в последующем цефалгия может отсутствовать [6, 11]. Вместе с тем течение мигрени во время беременности не всегда благоприятно. Так, у 21-28% женщин болевой паттерн сохраняется на протяжении всей беременности [18, 23], а в 4-8% случаев (по некоторым данным, до 15%) наблюдается ухудшение течения заболевания в этот период [10, 11, 18, 21, 24-26]. Кроме того, было показано изменение характера мигренозной боли в 4% случаев при обследовании более 1000 женщин во время беременности [10]. Применение фармакологических средств во время беременности Использование фармакологических средств в гестаци-онном периоде - одна из наименее изученных проблем клинической фармакологии. Обширные клинические исследования у беременных женщин в силу понятных этических ограничений не проводятся [27], а имеющиеся данные противоречивы. Основная информация может быть получена в ходе проспективных, ретроспективных и когортных исследований и опросов. В то же время, по данным ВОЗ, до 90% женщин принимают разнообразные препараты во время беременности, в частности, по данным социологического опроса, проведенного в США, 25% женщин применяли опиаты и 13% - психотропные средства в разные периоды беременности, причем около 15% из них - в I и II триместрах [28]. Согласно данным исследования организации NDTI (National Disease and Therapeutic Index - коммерческий ресурс данных по учету и анализу национальной заболеваемости и терапевтического индексирования), проведенного в США в 1994 г., психотропные препараты занимали 3-е место среди всех назначений женщинам в возрасте 15-44 лет независимо от наличия беременности [29]. Опасность фармакологических средств для плода состоит в том, что большинство из них проникает через плаценту, а скорость их инактивации и выведения у плода недостаточно высока, что увеличивает вероятность неблагоприятных явлений, поскольку стремительно размножающиеся клетки у плода очень чувствительны к любым воздействиям. Прием препаратов во время беременности может приводить к замедлению внутриутробного развития плода и последующему отставанию ребенка в физическом и интеллектуальном развитии [21, 30]. Между тем к наиболее опасной категории лекарственных средств при беременности относятся как препараты, противопоказанные в этот период в связи с тератогенным влиянием (например, карбамазепин), так и средства, потенциальная польза которых у беременных не может оправдать даже относительно невысокий риск при их использовании [31]. Например, контрацептивы отнесены к этой категории по причине того, что применять их в период беременности не имеет смысла. Оценить точный вклад лекарственных средств в развитие врожденной патологии сложно прежде всего из-за невозможности проведения рандомизированных исследований и отсутствия достоверных сведений о применении препаратов беременными. Предположительно они являются причиной 1-3% врожденных аномалий [32]. Напротив, противопоказанные во время беременности, согласно инструкции, лекарственные средства, например суматриптан, доказали свою эффективность при невысоком риске развития побочных явлений и врожденной патологии во многих исследованиях с участием большого количества пациенток в разных странах [14, 21, 33-36]. В настоящее время эта дилемма отчасти решается с помощью проспективных регистров беременных [10]. В России сложности правильного применения лекарственных средств во время беременности обусловлены отсутствием классификации их безопасности в период гестации, минимальным количеством информации по данному вопросу, которая к тому же не систематизирована и труднодоступна. Предостережения в инструкциях по применению препаратов в большинстве случаев предлагают использовать их в период беременности только в том случае, если "польза превышает риск", хотя оценить это соотношение, не зная вероятности нежелательного воздействия препаратов на плод, не всегда легко. Кроме того, назначая лекарственные средства беременным, врачи часто забывают о том, что физиологические изменения, происходящие в организме женщины в этот период, могут приводить к изменениям фармакокинетики препаратов и, следовательно, изменению их эффективности и безопасности, что чревато неблагоприятными последствиями не только для плода, но и для матери [28]. При этом существует мнение, что клинические исследования у беременных не более опасны, чем исследования других категорий пациентов, однако возможный риск и большая ответственность со стороны фармацевтических компаний являются ограничением для их проведения [28]. Среди недостаточно изученных вопросов - дозирование препаратов, длительность приема и необходимость их коррекции в разные гестационные периоды. Это обусловливает необходимость многоцентровых международных исследований для изучения безопасности лекарственных средств, в том числе влияния на исход беременности и здоровье ребенка. В связи с вышеизложенным врачу в большинстве случаев приходится полагаться не столько на данные исследований, сколько на собственный клинический опыт и интуицию, консультируя беременную женщину с мигренью и взвешивая соотношение польза/риск. Классификация категорий потенциального риска лекарственных средств при беременности Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в разных странах разрабатывают классификации категорий риска при беременности. Наиболее распространенными являются американская классификация FDA (Food and Drug Administration - Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств), шведская классификация FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige - Фармацевтическая специальность в Швеции) и австралийская классификация ADEC (Australian Drug Evaluation Committee - Австралийский комитет по оценке лекарственных средств) [37]. Шведская классификация появилась первой из них в 1978 г. [28], и в настоящее время она называется "Шведский каталог утвержденных препаратов" (Swedish Catalogue of Опасность фармакологических средств для плода состоит в том, что большинство из них проникает через плаценту, а скорость их инактивации и выведения у плода недостаточно высока, что увеличивает вероятность неблагоприятных явлений, поскольку стремительно размножающиеся клетки у плода очень чувствительны к любым воздействиям. Прием препаратов во время беременности может приводить к замедлению внутриутробного развития плода и последующему отставанию ребенка в физическом и интеллектуальном развитии. 42 Российский медицинский журнал Approved Drugs) при сохранении первоначальной аббревиатуры FASS. История организации FDA начинается с 1862 г., когда Авраам Линкольн создал отдел (бюро) химии при Департаменте сельского хозяйства, основной задачей которого был контроль качества продуктов питания [32]. В 1938 г. после трагической смерти 100 американцев от неизученного препарата, содержащего сульфаниламид, FDA потребовало законодательно обязать фармпроизводите-лей тщательно исследовать препараты, поступающие на рынок, что, в частности, способствовало возникновению в 1979 г. Американской классификации лекарств потенциального риска для плода [37]. В настоящее время FDA представляет собой систему государственного контроля США за качеством продуктов питания, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. В частности, лекарственные средства оцениваются с позиции эмбриотоксичности, тератогенности, наличия перинатальных и постнатальных эффектов, врожденных аномалий и спонтанных абортов после их приема [30]. Упрощенный вариант классификации FDA является наиболее распространенным в медицинской практике многих стран, в том числе в России. Он включает 5 категорий препаратов в зависимости от наличия или отсутствия потенциального риска для плода при их приеме: А (absent - отсутствие) - отсутствие риска, В (best - лучшие) - нет доказательств риска, С (caution - осторожность) - риск не исключен, D (dangerous - опасные) - риск доказан, Х - противопоказаны при беременности (табл. 1) [28, 37]. Например, к категории В относят парацетамол, С - препараты из группы антидепрессантов и противопаркинсонических средств, D - диазепам и диклофенак, Х - карбамазепин с наибольшим тератогенным влиянием [5, 38]. Следует отметить, что американская, шведская и австралийская классификации во многом различаются, в том числе в определении категорий риска. В частности, из 236 препаратов, входящих в эти систематизированные перечни, только 61 (26%) относится к одной и той же категории риска [28]. Однако наиболее строгие требования к препаратам безопасной группы А предъявляются в классификации FDA [37]. При этом американская система оценки лекарственных средств имеет ряд недостатков. Так, она редко обновляется, является довольно упрощенной, например не учитываются доза препарата и разные клинические ситуации. Большинство лекарственных средств в перечне FDA охарактеризованы лишь по данным, полученным в экспериментальных исследованиях с участием животных, и относятся к категории С. В классификации FDA больший акцент сделан на тератогенности лекарственных средств и постнатальных осложнениях на фоне их приема, чем на фетотоксичности [30], кроме того, многие препараты не включены, поскольку не используются в США. Поэтому, начиная с 1997 г., FDA разрабатывает новые регламентации по улучшению системы определения риска при беременности и выступает с рядом инициатив, направленных на повышение безопасности фармакотерапии в период беременности [28]. Таким образом, классификация FDA - один из систематизированных и наиболее используемых источников информации о безопасности лекарственных средств при беременности (см. табл. 1). Категории потенциального риска, разработанные FDA, приводятся в настоящее время как в отечественном Государственном реестре лекарственных средств, так и в "Справочнике лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача" и описаниях препаратов [27]. Основными доступными источниками информации о безопасности препаратов во время беременности для большинства медработников в нашей стране являются справочник лекарственных средств и инструкция от про- Таблица 1 . Определение категорий потенциального риска по классификации FDA [37] Категория риска Значение A. Отсутствие В контролируемых исследованиях у жен-риска щин не выявлено риска для плода в I триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной B. Лучшие - Изучение репродукции на животных не вынет доказа- явило риска для плода, а контролируемые тельств риска исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах) C. Осторож- Изучение репродукции на животных вы-ность - риск явило неблагоприятное действие на плод, не исключен а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза препарата для беременной может оправдать его использование или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились D. Опасные - Имеются доказательства риска для плода риск доказан человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если препарат необходим в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные лекарства не могут быть использованы или неэффективны) X. Противопо- Исследования на животных или на людях казаны при выявили нарушения развития плода и/или беременно- имеются доказательства риска для плода, сти основанные на опыте применения препара та у людей. Риск применения у беременных превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность изводителя и в меньшей степени - информация, полученная из рецензированной медицинской литературы и руководств, в то время как в других странах этим целенаправленно занимаются различные некоммерческие организации, осуществляющие сбор, анализ, систематизацию и дальнейшее широкое распространение результатов клинических исследований, например Кокрановское сообщество, имеющее десятки филиалов в различных странах. Принципы ведения пациенток с головной болью во время беременности Головная боль - одна из самых частых жалоб во время беременности у большинства женщин, при этом в первую очередь необходимо исключить вторичный характер це-фалгии, несмотря на ее существование до беременности и особенно при возникновении впервые в этот период (табл. 2). Так, появление мигрени с аурой впервые в I триместре не является редкостью [5, 6, 18, 21, 22]. Следует обращать внимание на изменение характера и частоты боли, провоцирующие факторы и сопровождающие симптомы, возникающие во время беременности [19, 39]. Вторичная природа головной боли вследствие ряда приведенных ниже заболеваний наблюдается у 3,5-7% женщин в геста-ционном периоде [10, 11]. Некоторые заболевания, вызывающие головную боль во время беременности [10, 25, 42]: № 3, 2014 43 Таблица 2. Принципы ведения женщин с приступами мигрени во время беременности Основные принципы Мероприятия 1. Исключение вторичного характера заболевания 2. Поведенческие рекомендации 3. Нелекарственные методы терапии 4. Подбор препаратов для эффективного купирования приступа Нейровизуализационное обследование и другие необходимые методы исследования (в зависимости от конкретной ситуации) Выявление и исключение триггерных факторов; изменение образа жизни; ведение дневника головной боли Психотерапия; биологическая обратная связь; релаксационные техники; физиотерапия; иглорефлексотерапия; остеопатия, массаж. Не использовать комбинации лекарственных средств и по возможности не применять одновременно несколько лекарственных средств; по возможности отдавать предпочтение местным лекарственным формам; информировать беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения 1. Оценка потенциальной пользы и потенциального вреда препарата 2. Особенности приема препаратов Таблица 3. Особенности фармакологической терапии во время беременности По классификации категорий риска при беременности (FDA); по данным тщательного анализа в отношении как матери, так и плода Индивидуальный подход в выборе стратегии лечения и подборе необходимого препарата; минимальная терапевтическая доза; небольшая продолжительность терапии; монотерапия Контроль приема препарата; контроль состояния беременной и плода; сведение к минимуму фармакотерапии в I триместре перегрузок. Выявление и дальнейшая минимизация событий, провоцирующих приступы цефалгии, могут способствовать с снижению частоты болевых атак независимо от применения других методов лечения головной боли. Соблюдение указанных поведенческих рекомендаций позволяет существенно повысить эффективность лечения и качество жизни женщин с мигренью во время беременности. 3. Особенности ведения пациентов во время приема препаратов ♦ тромбоз церебральных венозных синусов; ♦ артериовенозная мальформация; ♦ опухоль головного мозга; ♦ инсульт, транзиторная ишемическая атака; ♦ субарахноидальное кровоизлияние; ♦ синдром обратимой церебральной вазоконстрикции; ♦ преэклампсия, эклампсия; ♦ рассеянный склероз; ♦ хориокарцинома; ♦ идиопатическая внутричерепная гипертензия; ♦ васкулит; ♦ менингит. Для исключения вторичного характера заболевания проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, в том числе МРТ сосудов головного мозга в диффузионно-взвешенном режиме, FLAIR- и GRE-режимах (артериальный и венозный режимы, включая исследование венозных синусов), или мультиспиральную компьютерную ангиографию и дуплексное сканирование магистральных сосудов головы [11, 20, 21, 40-44]. Толь -ко после этого возможны постановка диагноза мигрени и определение оптимальной тактики ведения этих пациенток (см. табл. 2). Поведенческие рекомендации во время беременности Важным и совершенно необходимым этапом при ведении женщин с мигренозными атаками во время беременности является соблюдение определенных поведенческих рекомендаций. Это включает полноценный сон, частый прием пищи, соблюдение режима труда и отдыха, по возможности избегание стрессорных факторов и чрезмерных Немедикаментозные методы лечения во время беременности При регулярных эпизодах головной боли во время беременности показаны различные методы нелекарственной терапии (см. табл. 2). С целью профилактики болевых атак или уменьшения выраженности уже развившегося мигренозного приступа прибегают к психотерапии, биологической обратной связи и релаксационным техникам [21, 25, 26, 45]. Использование указанных подходов может не только снизить частоту и выраженность цефалгии, но и уменьшить степень общей дезадаптации беременных с ми-гренозными приступами. Эти методы также направлены на поддержание психологических механизмов контроля боли, включая когнитивные и аффективные факторы, предрасполагающие и сопровождающие эпизоды цефалгии. Применение фармакологических препаратов во время беременности Лечение мигрени, в том числе у беременных, в целом основано на индивидуальном подходе, учитывающем частоту, интенсивность боли и сопровождающих симптомов, длительность приступов и степень дезадаптации пациента (табл. 3). При этом любая фармакотерапия в период беременности должна быть четко и строго обоснованной. Следует оценить потенциальные пользу и риск назначаемого препарата и соблюдать определенные рекомендации при выборе лекарственных средств и ведении беременных (см. табл. 3). В I триместре рекомендуется по возможности избегать применения препаратов, как и в течение 1-2-й недели до предполагаемого срока родов [26, 38]. Одним из принципов лечения во время беременности являются назначение и последующий прием наиболее безопасных для этого периода фармакологических средств в минимальных дозах, а также использование наименьшей эффективной дозы препарата, которая, если учесть изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую на протяжении мини- При регулярных эпизодах головной боли во время беременности показаны различные методы нелекарственной терапии. С целью профилактики болевых атак или уменьшения выраженности уже развившегося мигренозного приступа прибегают к психотерапии, биологической обратной связи и релаксационным техникам. V_J 44 Российский медицинский журнал Таблица 4. Некоторые препараты, оказывающие нежелательное влияние на рост и развитие плода и организм матери Препарат Возможный эффект Таблица 5. Препараты для купирования мигренозных приступов в разные триместры беременности в зависимости от категории потенциального риска по FDA НПВС, особенно ин-дометацин, диклофенак Аспирин Морфин Кодеин Барбиту раты Бензодиазепины Сульфат магния Эрготамин, дигидроэрготамин Триптаны Кровотечение у плода и матери, преждевременное закрытие или сужение баталова протока с развитием легочной гипертензии, переношенная беременность, маловодие Расстройство гемостаза у новорожденных (петехи-альные высыпания, гематурия, субконъюнктиваль-ные кровоизлияния), сужение баталова протока, легочная гипертензия, замедление роста плода Угнетение дыхательного центра плода, синдром отмены у новорожденного Врожденные пороки развития ("волчья пасть"), паховые грыжи Лекарственная зависимость у плода и синдром отмены у новорожденного, абузусная головная боль, угнетение дыхательного центра плода Лекарственная зависимость у плода, абузусная головная боль, угнетение дыхания у новорожденных Снижение тонуса скелетных мышц, заторможенность новорожденного Тератогенное действие, врожденные дефекты (атре-зия кишечника, синдром Мебиуса), повышение тонуса матки, спонтанный аборт, дистресс плода Атония матки и кровотечение во время родов мального времени [5, 38]. Следует контролировать прием всех лекарственных средств с учетом их клинической эффективности и безопасности, а также наблюдать за состоянием матери и плода в течение всего курса терапии [21, 25, 38, 43]. В частности, при необходимости применения анальгетиков во время беременности рекомендуется кратковременное использование малых доз препаратов. Следует избегать использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в позднем гестационном периоде Препарат I триместр II триместр III триместр Парацетамол В В В Ибупрофен В В D Аспирин С С D Напроксен В/С В/С D Индометацин В/С В/С D Кофеин В В В Кодеин С С C/D Суматриптан В/С В/С В/С Наратриптан С С С Ризатриптан С С С Метоклопрамид В В В Домперидон С С С Сульфат магния В В В Морфин В В В/D Преднизолон В/С В/С D Дексаметазон С С С Прохлорперазин С С С Хлорпромазин С С С Метисергид X X X Дигидроэрготамин X X X Фенобарбитал X X X Парацетамол считается наиболее безопасным средством для лечения мигренозных приступов во время беременности, однако он не всегда эффективен, особенно при мигренозных атаках высокой интенсивности. в связи с тем, что различные осложнения могут возникнуть из-за угнетения простагландинов (табл. 4), в том числе преждевременное закрытие баталова протока с развитием легочной гипертензии, чаще наблюдаемое при применении индометацина и вольтарена [6, 11, 30, 46]. Вопрос приема аспирина во время беременности остается спорным. Так, употребление его во второй половине беременности может вызвать удлинение срока до родов и периода изгнания плода при родоразрешении [21], а использование в III триместре - уменьшение сократительной способности матки, увеличение кровотечения у матери и плода и сужение баталова протока [5], хотя эпизодический прием малых этого препарата считается относительно безопасным [30]. Применение препаратов триптанового ряда в последнем триместре иногда приводит к развитию атонии матки и кровотечению во время родов, что, вероятно, обусловлено снижением агрегации тромбоцитов [35] и серотонин-ергическим эффектом, вызванными препаратами этой группы [5, 14]. Однако эти явления отмечаются при тяжелом варианте течения мигрени [35]. Выраженную заторможенность новорожденного может вызвать парентеральное введение сульфата магния незадолго до родов [47]. Использование опиоидов (в том числе морфина) в конце III триместра и барбитуратов во второй половине беременности, которые быстро и полностью проникают через плацентарный барьер, приводит к угнетению дыхательного центра плода, так как концентрация этих препаратов в ЦНС плода выше, чем у беременной [5, 11]. Аналогичный эффект дают бензодиазепины при употреблении их в последние недели беременности в качестве снотворных средств [5]. Абсолютным противопоказанием во время беременности является прием эрготов в связи со значительным тератогенным действием и нарушением плацентарного кровотока, приводящими к спонтанному аборту или выраженному дистрессу плода, а также с частым формированием врожденных пороков развития после их приема [5]. Купирование приступа мигрени во время беременности Терапия мигренозных приступов во время беременности представляет сложную задачу, что объясняется ограничением приема различных средств с доказанной эффективностью и необходимостью соблюдения определенных рекомендаций при выборе препарата для купирования приступа (см. табл. 3). Каждую болевую атаку необходимо устранять, особенно если это тяжелые, длительные приступы с выраженными сопутствующими симптомами и дезадаптацией, которые наблюдаются у 1/3 беременных женщин [10]. Парацетамол считается наиболее безопасным средством для лечения мигренозных приступов во время беременности [6, 11, 19, 21, 26, 30, 48], однако он не всегда эффективен, особенно при мигренозных атаках высокой интенсивности [21]. Отнесение различных лекарственных средств к определенным категориям потенциального риска для плода не всегда однозначно [5, 6, 26, 30] (табл. 5). Допускается кратковременный прием ряда препаратов в небольших до № 3, 2014 45 зах, например аспирина и кодеина в I и II триместрах беременности [30], с другой стороны, безопасность кодеина в этот период не всегда очевидна [21]. При этом допустимо применение парацетамола в комбинации с кодеином или другими опиатами [11, 30], использование которых крайне нежелательно в период незадолго до родоразрешения или при переношенной беременности [6]. Наиболее дискутабельным вопросом является применение триптанов на протяжении всего гестационного периода, в том числе отнесение этих препаратов к разным группам потенциального риска FDA [5, 6, 19, 21, 23, 35, 49, 50]. Первым препаратом этой группы, утвержденным FDA в 1992 г. и разрешенным к использованию для лечения мигрени во время беременности, был суматриптан [23]. Одно из исследований, включавшее 829 беременных женщин с мигренью, показало наличие врожденных аномалий у плода в 4,6, 4,8 и 4,7% случаев при приеме су-матриптана для купирования боли в I, II и III триместрах соответственно [51], хотя был зарегистрирован и более низкий процент встречаемости врожденной патологии после его приема во время беременности [6]. В другом ко-гортном исследовании с участием более 180 тыс. женщин, использующих триптаны для лечения мигренозных атак во время беременности, врожденная патология и неблагоприятные явления в виде низкой массы тела новорожденного и преждевременных родов были отмечены не более чем в 3% случаев, что не превышает частоту аналогичной патологии в популяции [35]. При применении суматриптана в разные сроки беременности, включая I триместр, не было обнаружено какого-либо тератогенного влияния как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [23, 33, 46]. В частности, в двух исследованиях, включавших 1535 женщин, употреблявших суматриптан в I (90%) и II-III (63%) триместрах беременности, тератогенного эффекта не было обнаружено ни у одной из них [34, 49]. На сегодняшний день суматрип-тан является наиболее изученным препаратом этой фармакологической группы и многие исследователи считают его наиболее безопасным для приема во время беременности, в том числе в I триместре [14, 21, 23, 33-36]. Другие препараты группы триптанов изучены меньше, однако рекомендуемыми являются также наратрип-тан и ризатриптан, применение которых во время всего гестационного периода также не вызывало существенных побочных явлений при сопоставимой с аналогичной в популяции частоте врожденной патологии, а использование во второй половине беременности могло привести к снижению тонуса матки, преждевременным родам и низкой массе тела новорожденного [14, 23, 33, 36]. Метоклопрамид рассматривается большинством авторов в качестве эффективного препарата как для самостоятельного купирования легких приступов мигрени, так и для усиления действия совместно принимаемых с ним лекарственных средств за счет уменьшения атонии желудка во время болевой атаки, а также для купирования тошноты и предотвращения рвоты в этот период [14, 21, 25, 26, 52]. Рекомендуемыми препаратами для купирования приступа боли и сопутствующей тошноты и рвоты являются прохлорперазин, хлорпромазин, используемые перорально, ректально или парентерально [6, 14, 25, 30]. Указанные препараты, как и метоклопрамид, применяют для предупреждения рвоты, сопровождающей болевые атаки, чтобы предотвратить дальнейшую дегидратацию [14], не вызывая значимых побочных эффектов [21]. Опиоиды относятся к категории потенциального риска В, и их прием должен быть кратковременным и обоснованным с обязательным наблюдением, чтобы избежать возникновения лекарственного абузу-са у матери и синдром отмены у плода [4, 5, 11]. При тяжелых, трудно купируемых приступах рассматривается комбинация прохлорперазина, вводимого внутривенно или ректально, и пред-низолона [26, 52], как и внутривенное введение сульфата магния [21]. Надо отметить, что кратковременное использование преднизолона для купирования болевых атак предпочтительнее, чем дексамета-зона [44]. Таким образом, лечение мигренозных приступов во время беременности - это достаточно сложная задача для врача, связанная, помимо прочего, с проблемой выбора безопасной терапии, соотнесения потенциальной пользы и риска. При этом не только постановка диагноза мигрени, но и дальнейшее купирование болевых атак являются совершенно обязательными во время беременности, что позволяет существенно повысить качество жизни женщин, страдающих мигренью в этот период.