Трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием на глазу с артииридофакией

Аннотация

Авторами описывается клинический случай трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) на глазу с артииридофакией. По данным авторов, это первая публикация, демонстрирующая возможность трансплантации DMEK на глазу с искусственной радужкой. Обсуждаются причины выбора данной операции, ее результаты, а также теоретически возможные недостатки альтернативных методик.

Полный текст

Э ндотелиальная трансплантация в различных модификациях (DSEK/DMEK) является наиболее распространенной операцией, выполняемой при патологии эндотелия роговицы первичного и вторичного генеза. Наиболее частыми показаниями для выполнения эндотелиальной кератопластики являются вторичная эндотелиальная дистрофия (ЭД), первичная ЭД Фукса, а также несостоятельность эндотелия трансплантата (сквозного либо заднего послойного). Накопленный мировой и индивидуальный опыт выполнения DSEK/DMEK позволяет производить эти операции в достаточно непростых клинических ситуациях. Например, на глазах с интраокулярной линзой (ИОЛ) незаднекамерной локализации (без ee предварительной либо одновременной замены), с наличием трубчатых антиглаукоматозных дренажей, с афакией (без одномоментной имплантации ИОЛ), с авитрией и в других осложненных ситуациях. Подобные клинические состояния усложняют выполнение DSEK/DMEK, сопряжены с высоким риском осложнений и неблагоприятными результатами. Тем не менее закрытый характер DSEK/DMEK, воспроизводимость и повторяемость этих операций, а также несомненные преимущества в аналогичных условиях по сравнению со сквозной кератопластикой (СКП) делают эти методики практически лишенными противопоказаний (несмотря на все очевидные недостатки в данных клинических ситуациях). Мы первыми в 2006 г. показали возможность и эффективность DSEK при ИОЛ незаднекамерной локализации [Oganesyan O. и соавт. Our experience of endothelial keratoplasty in eyes with pseudophakic bullous keratopathy and with iris-clips lens. VII ISOT Book of abstracts. Roma (Italy), 2006; p. 16.], что в последующем подтвердили другие авторы [1-3]. Также нами впервые описаны случаи выполнения DSEK на глазах с артииридофакией [Оганесян О.Г. и соавт. Первый опыт и краткосрочные результаты фемтолазерной задней кератопластики (DSEK) с формированием трансплантата с эндотелиальной стороны. Российский медицинский журнал. 2013; 5: 43-46]. В данном сообщении мы впервые представляем случай DMEK на глазу с артииридофакией. Клинический случай. Пациентка О . 1953 года рождения обратилась в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца с жалобами на боли, покраснение и слезотечение на левом глазу. В 2007 г. было диагностировано новообразование цилиарного тела и радужки левого глаза, в связи с чем была проведена иридоциклосклерэктомия. По причине развития катаракты в 2009 г. произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией искусственной иридохрустали- ковой диафрагмы (ИХД). В 2012 г. развилась вторичная ЭД и вторичная глаукома, по поводу чего пациентке была выполнена антиглаукоматозная операция. Соматический статус характеризовался наличием сахарного диабета 2-го типа, гипертонической и ишемической болезнью сердца. При поступлении в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца для кератопластики острота зрения парного правого глаза равнялась 0,2 по причине незрелой катаракты и диабетической ретинопатии. Другой патологии на правом глазу не выявлено. Острота зрения левого глаза соответствовала "движению руки у лица", внутриглазное давление, измеренное транспальпебральным тонометром (отек роговицы), соответствовало 20 мм рт. ст. При осмотре глаз отклонен кнаружи на 5 градусов, умеренная смешанная инъекция, роговица отечная, множественные эпителиальные буллы. ИХД погружена под остатки собственной радужной оболочки. Передняя камера средней глубины, неравномерная (ввиду расположения ИХД не строго в сагиттальной плоскости), в нижней половине, где имеет место контакт ИХД с крайней периферией роговицы, мельче, чем по остальному периметру. Насколько удалось оценить биомикроскопически и по медицинской документации, шовная фиксация ИХД отсутствовала (рис. 1 на 2-й полосе обложки). Офтальмоскопия и полноценное обследование для определения стадии глаукомы по причине отека роговицы оказались невозможными. Согласно ультразвуковому исследованию, изменений в стекловидном теле нет, положение оболочек правильное. Пациентке была предложена трансплантация десцеметовой мембраны на левом глазу преимущественно с лечебной целью. Наличие косоглазия, диабетическая ретинопатия на парном глазу, многолетний неконтролируемый глаукоматозный процесс, Функциональные и инструментальные показатели до и после операции Срок обследования VISUS ЦТР ПЭК, клеток на 1 мм2 До операции После операции: Движение руки у лица 850 Более 2200 через 1 мес 0,04 sph-2,0 cyl-6,5 ax 29 = 0,2 568 742 через 3 мес 0,2 521 740 многократные вмешательства на левом глазу, а также невозможность дооперационной полноценной диагностики по причине отека роговицы не позволяли нам рассчитывать на положительные функциональные результаты операции. Пациентка дала добровольное информированное согласие на проведение лечения. Процедуры, используемые в ходе лечения, строго соответствовали принципам Хельсинкской декларации [4]. Техника операции не отличалась от описанной в других наших публикациях. После комбинированной субконъюнктиваль- ной и инстилляционной анестезии выполнен роговичный тоннельный разрез шириной 1,4 мм в меридиане 12 ч и парацентез шириной 0,9 мм с височной стороны. Под воздухом произведен субтотальный десцеметорексис. В качестве донорского материала использовали нативное глазное яблоко донора. Средняя плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) донора, определенная после витального окрашивания, составила более 2200 клеток/мм2. Сформированный десцеметотрансплантат диаметром 9 мм через тоннельный разрез введен в переднюю камеру реципиента и далее введением раствора BSS и воздуха трансплантат расправлен и фиксирован к строме роговицы реципиента воздухом. В конце операции наложена мягкая контактная линза и парабульбарно введен раствор кортикостероида и антибиотика. В послеоперационном периоде пневмокорнеопексия не прерывалась. Послеоперационное лечение было стандартным, включало инстилляции кортикостероида и антибиотика, а также гипотензивный инстилляционный режим по дооперационной схеме. Послеоперационный период был неосложненным и не отличался от стандартного. После выписки больная была осмотрена нами через 1 и 3 мес после операции. Объективно глаз был спокоен, роговица прозрачна, поверхность блестящая. Трансплантат прилежал на всем протяжении, располагался эксцентрично. ИХД располагалась так же, как и при предыдущих осмотрах. Контакта десцемето- трансплантата с другими структурами кроме стромы роговицы не наблюдалось (рис. 2 на 2-й полосе обложки). Сравнительные данные до и послеоперационной остроты зрения, центральной толщины роговицы (ЦТР), ПЭК представлены в таблице. Приведенный клинический пример впервые демонстрирует возможность DMEK на фоне артииридофакии. В данной клинической ситуации альтернативой DMEK могли служить как DSEK, так и СКП, однако DSEK в данном случае менее предпочтительна, чем DMEK, по следующим соображениям. При формировании трансплантата кератомом для традиционного DSAEK периферия трансплантата имеет значительную, как правило, непрогнозируемую толщину, достигающую 300 мкм и более. При наличии искусственной радужки, расположенной не по сагиттальной оси, что обусловливает неравномерную глубину передней камеры, вероятнее всего развился бы контакт эндотелиальной поверхности края трансплантата с ИХД. В свою очередь это приведет к развитию несостоятельности эндотелия трансплантата, вероятным проблемам с офтальмотензией ввиду претрабекулярного закрытия не вполне проходимых путей оттока. Кроме того, с максимальной вероятностью можно ожидать развития переднего пролиферативного процесса с описанными выше осложнениями. Альтернативой может служить DSAEK меньшего диаметра, однако в таком случае будет трансплантировано значительно меньше эндотелиальных клеток, что отразится на продолжительности выживаемости трансплантата. Кроме того, нет гарантии, что меньший диаметр исключит контакт трансплантата с искусственной либо нативной радужкой. Важно также учесть, что трансплантаты для DSAEK малых диаметров формируют taco крайне травматично и нестабильно. Вторая альтернатива - СКП, была рассмотрена нами только как вариант в случае отказа пациентки от выполнения DMEK. На наш взгляд, в любой клинической ситуации при наличии возможности выполнения эндотелиальной кератопластики, вероятность выполнения СКП должна быть минимизирована. Кроме того, в ходе выполнения СКП большая площадь эндотелия сквозного трансплантата находилась бы в контакте с искусственной радужкой до тех пор, пока не были бы наложены швы и восстановлена передняя камера. В ходе DMEK этот контакт как по площади, так и по времени, значимо меньше. Необходимо также учесть наличие вторичной глаукомы и сахарного диабета у нашей пациентки, что изначально создает неблагоприятный фон для кортикостероидной терапии после СКП, увеличивает риски, связанные с присутствием швов и процессами патологического рубцевания. Таким образом, нами впервые показана возможность DMEK на глазу с артииридофакией (с лечебной целью). Преимуществами DMEK в данной клинической ситуации являются: отсутствие хронического послеоперационного контакта с артифициальны- ми структурами переднего отрезка; максимально возможный из всех методик закрытый характер операции; максимально возможное из всех методик количество трансплантируемых эндотелиальных клеток; отсутствие изменений архитектоники роговицы и угла передней камеры, а также глубины передней камеры (рис. 3 на 2-й полосе обложки, рис. 4 на 3-й полосе обложки), что минимизирует вероятность декомпенсации внутриглазного давления; минимальные сроки стероидной терапии (с учетом наличия сахарного диабета) в сочетании с минимальной вероятностью реакции отторжения.