One step forward, two steps back

Abstract

The article presents the history of Russian system of maternity and children care, including pediatric education organized for the first time in the world. the particular considerations concerning post-graduate training are exposed.

Full Text

В феврале 2016 г. состоялся XIX конгресс педиатров России, на котором констатированы достижения детского здравоохранения страны в последние годы: развертывание сети перинатальных центров, стабилизация уровня общей заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни, снижение младенческой смертности (6,5%о, что сопоставимо с показателем в европейских странах, а в ряде регионов даже лучше), развитие непрерывного педиатрического образования и т.д. Министр здравоохранения России Вероника Скворцова, посетившая конгресс, сказала о сообществе педиатров, как об «одном из самых организованных среди профессиональных медицинских сообществ». Вспоминается прошлогодний XVIII конгресс, на котором звучали и тревожные нотки (ранее высказанные в «Медицинской газете» [1]). Наиболее концентрированно они звучали в выступлениях академика А.А. Баранова, профессоров Л.М. Рошаля и В.Ю. Альбицкого. Л.М. Рошаль, в частности, говорил: «Как бы не потерять педиатрию, поскольку происходит вымывание кадров в коммерческие структуры и в систему врачей общей практики... Необходимо запретить перепрофилирование педиатров во врачей общей практики. Как, впрочем, и врачи общей практики не должны заменять педиатров». Академик РАН А.А. Баранов (председатель исполкома Союза педиатров России) сказал, что «был объединенный стандарт профессионального стандарта педиатров с терапевтами». Это говорит о том, что где-то в недрах жива порочная идея объединить педиатров с терапевтами. Против этой идеи мы будем бороться». В.Ю. Альбицкий в выступлении на конгрессе и в опубликованной затем в «Медицинской газете» статье «Снова Иваны, не помнящие родства» подчеркнул, что хотя инициированный в 2005 г. тогдашним министром здравоохранения М.Ю. Зурабовым переход на оказание медицинской помощи детям и взрослым врачом общей практики (семейным врачом) благодаря усилиям всего педиатрического сообщества России и канул в Лету, «но недавно обнаружились новые попытки передать оказание первичной медицинской помощи детям в руки врачей общей практики... переход к модели врача общей практики логично повлечет закрытие педиатрических факультетов» [2]. В.Ю. Альбицкий подчеркивает, что открытие впервые в мире педиатрических факультетов 85 лет назад во 2-м Московском медицинском институте (ныне - Российский национальный исследовательский медицинский универ- Организация здравоохранения и общественное здоровье ситет им. Н.И. Пирогова), 1-м Ленинградском медицинском институте (ныне Первый Санкт-Петербургский медицинский университет имени акад. И.П. Павлова) и 80 лет назад - Ленинградского педиатрического медицинского института (ныне Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет), готовящих педиатров, явилось одним из крупнейших достижений нашей страны в организации медицинской помощи детям. Государственную систему медицинской помощи детям в нашей стране, обеспечивающую быструю, квалифицированную, бесплатную помощь детям уже с первого дня болезни, Алма-Атинская конференция ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи (1978 г.) рекомендовала применять другим государствам. Хотя в конце мая 2015 г. прозвучали выступления официальных лиц Министерства здравоохранения России с уверениями, что никто не собирается закрывать педиатрические факультеты. Вспомним историю. Первое отечественное руководство по детским болезням «Педиятрика» издано в 1847 г. заведующим кафедрой акушерства, женских и детских болезней Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической академии профессором Степаном Фомичем Хотовицким. Прежде всего в этом руководстве С.Ф. Хотовицкий обосновывает выделение медицинской помощи детям, т.е. педиатрию, в самостоятельный раздел медицины. Давайте почитаем С.Ф. Хо - товицкого. «Сама значительность отличий от взрослого организма, усматриваемых в здоровом и больном состоянии детского организма, не менее очевидно указывает на необходимость отличий в правилах сохранения и лечения болезней их. Следственно, между врачебными науками важное место занимает медико-практическое учение о детском организме, или так называемая Педиятрика (Pediatrics, Pediatrice)» (Введение, § 3). «Педиятрика есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях, болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей» (Введение, § 5). Иными словами, по С.Ф. Хотовицкому, основной задачей педиатрии является, как бы мы сейчас сказали, формирование у ребенка состояния здоровья. В § 6 Введения читаем: «соображаясь с таким значением Педия- трики, легко усмотреть можно цель этой науки, а также предмет ее. Именно же целью Педиятрики, очевидно, есть, с одной стороны, споспешествование правильному, с природою сообразному ходу постепенного развития организма детского и свойственных ему отправлений, а с другой стороны, удаление препятствий правильности хода этого». «Конечно, распознавание и лечение детских болезней требует гораздо тщательнейшего наблюдения, гораздо большей прозорливости и практического навыка, нежели как нужно в отношении к болезням взрослых особ; для детского врача... нужны особенный такт и особенное чувство семиотическое» (Введение, § 8). Все это требует, чтобы лечением детей занимались особые врачи - педиатры. Особое внимание привлекает раздел 3-й главы «Отличия в потребностях для детского врача» и потому приводим его полностью. «§ 78. Что касается до потребностей для детского врача, то кроме известных, физических и психологических, качеств, которыми должен отличаться каждый практический, следовательно, и детский врач, нужны детскому врачу еще некоторые, особенные дарования, без которых самый искусный врач не всегда может успешно отвращать и лечить болезни у детей. Так, кроме основательных, теоретических и практических, познаний, кроме надлежащей наблюдательной способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кроткости в поступках, детский врач не только должен вполне ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но и вместе с тем иметь особенную, врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в общении с детьми; он должен уметь с детьми быть как бы дитятею. Через это именно врач весьма скоро приобретает себе такую преданность детей, которая существенно содействует к легчайшему исследованию болезненного и не болезненного состояния их, притом не мало уменьшает свойственную детскому возрасту неохоту к приниманию лекарств, боязнь к врачам и т. п. А в первый особливо раз вступая в детскую комнату, врач остерегаться должен, чтобы ни видом своим, ни походкою, ни одеянием, ни голосом, не возбудить неприятное впечатление в детях». Профессор Александр Николаевич Шкарин, заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии, вводную лекцию по педиатрии курсантам (1913) заканчивал такими словами: «Детский врач должен знать и самих детей, должен понимать их, быть их психологом, любить детей, внушая к себе тем самым доверие и зная, что дети идут к тем, кто их понимает и любит. Только при таком отношении к своим пациентам детский врач, получив специальные познания, найдет истинное удовлетворение от своей профессии; в ней же найдет он источник энергии к дальнейшему труду». Академик М.С. Маслов, заведовавший кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии в течение 40 лет (1921-1961), писал: «Подход к ребенку с меркой взрослого, с данными общей физиологии и патологии уже проявил себя гекатомбами детских трупов» («Основы учения о ребенке и особенностях его заболеваний», 1927). С 1925 г. М.С. Маслов одновременно работал и в Ленинградском НИИ охраны материнства и младенчества, на базе которого в 1935 г. был организован Ленинградский педиатрический медицинский институт. В этом событии ключевую роль сыграла инициатива профессоров НИИ М.С. Маслова, В.О. Мочана, А. Ф. Тура. Аргументами подготовки педиатров с первых дней обучения в медицинском институте была целесообразность преподавания уже на теоретических кафедрах (анатомия, физиология, биохимия, патологическая физиология и т.д.) возрастных особенностей развития ребенка, проблем профилактики и диагностики нарушений развития. Существенно и то, что уже с первого курса студент имеет контакт со здоровыми и больными детьми («санитарская практика»). Несомненно и то, что физикальное обследование детей, трактовка результатов лабораторных и лучевых обследований, клиника, диагностика и лечение заболеваний (прежде всего дозировка медикаментов, а это изучают уже на кафедре фармакологии) у ребенка имеют свои особенности. Опять-таки вспомним «Педиятрику» С.Ф. Хотовиц- кого. Эпиграфом «Педиятрики» С.Ф. Хотовицкий взял высказывание Сенеки: «Unicuique aetati sua constitutio est; alia infanti, a1ia puero? Alia senti...», которое в переводе звучит так: «Каждому возрасту свойственна своя конституция: иная младенцу, иная ребенку, иная старцу». С.Ф. Хотовицкий пишет, что предварительное изучение и значение особенностей детского организма и его реакций, детской семиотики, методики обследования и учет всех этих особенностей необходимы при распознавании и лечении детских заболеваний. При этом «никогда не должно довольствоваться однократным осмотром» (§ 83, с. 92) и осматривать надо как во время сна, так и во время бодрствования, но если этому препятствует крик ребенка, то «избираются разные меры... приложение его к груди матери,... врач, вступив в комнату, не тотчас приближается к дитяти,... надобно внимание дитяти обратить на привлекательные для него предметы, особливо на ясный свет,... врач может показать такой вид, как будто он вовсе не обращается к кричащему дитяти, а занимается другими детьми,... надлежащее исследование брюха облегчается доставлением дитяти сидящего положения на руках у няньки, при чем брюшные мышцы несравненно менее напряжены бывают; либо надобно, дав дитяти лежачее положение на спине, одну или обе ножки его, предварительно согбенные в коленном суставе, приблизив к брюшку» (§ 84, с. 93). По мнению С.Ф. Хотовицкого, не все даже грубые отклонения от нормы у детей являются признаками тяжелого органического заболевания. Например, рвоты, срыгивания, понос, отсутствие желания есть могут быть следствием переедания, кормления неадекватной возрасту пищей и являются симптомом защиты организма («целительные болезни» - § 53, с. 63). С другой стороны, даже повторные и упорные отклонения от нормы могут быть дисфункцией созревания и исчезнуть с возрастом. «А, следовательно, в суждении о благоприятном и неблагоприятном исходе болезней у детей надобно наблюдать еще большую осмотрительность, нежели в суждении о болезнях у взрослых особ» (§ 74, с. 87). К числу особенностей детской патологии С.Ф. Хото- вицкий относил легкость возникновения общих реакций и вовлечение в патологический процесс различных органов и систем, «так что нередко страдание и прежде, и сильнее, по-видимому, обнаруживается не в больной, но в другой какой-либо части тела» (§ 59, с. 68). Последнее затрудняет распознавание так, что «не всегда можно у больных детей вдруг указать прямо на тот орган, в котором кроется основное или же сочувственное страдание» (§ 59, с. 68). «При болезнях у детей самые благоприятные знаки не тотчас подают полную надежду на выздоровление и, напротив, весьма неблагоприятные знаки не тотчас отнимают всю надежду на выздоровление. Суждение же, основанное на одном только даже и весьма важном знаке... тем менее не может быть надежное при определении исхода болезней у детей: так как определение это всегда зависит не только от совокупности и качества всех припадков, но также от рода болезнетворных причин, от общего состояния организма детского и от прежнего хода болезни» (§ 74, с. 87). В предисловии С.Ф. Хотовицкий пишет: «Само изложение предметов Педиятрики, общее и частное, направлено, сколько можно, к той цели, чтобы несколько представить более полное обозрение этой отрасли практической медицины, но и облегчить отдельное изучение ее. По этой причине, равно и по испытанной, при лечении болезней детских, чрезвычайной пользе диетического содержания, выведенного из физиологических особенностей детского организма, наконец, по чрезвычайной важности этих особенностей его для диагностики педиа- Health care and public health трической, необходимо требовалось более обстоятельное изложение и физиолого-диетической части Педиятрики». Насколько же увеличились наши знания о сущности, патогенезе и лечении детских болезней, возрастной физиологии и диететике, рациональной профилактике нарушений развития и заболеваний детского возраста со времен С.Ф. Хотовицкого! Одно учение о профилактических прививках чего стоит! Знать все это в деталях, не имея базового педиатрического образования, невозможно, а ведь мы говорим о необходимости высококвалифицированной медицинской помощи детям. Ее не может оказать врач общей практики! В «Медицинской газете» было много откликов на современное реформирование московского здравоохранения с введением 100 офисов врачей общей практики и «переучиванием» терапевтов на врачей общей практики основам педиатрии в течение 54 часов. Все отклики отрицательные, за исключением одного - статьи А.Л. Мясникова [3]. Об уровне нравственности автора статьи об отечественном здравоохранении говорит название статьи - «У бездны на краю» и такой пассаж: «90% наших методических рекомендаций - стыд и позор». Как бы огорчился наш выдающийся клиницист академик Александр Леонидович Мясников за «хамство» своего внука по отношению к коллегам! Как тут не вспомнить одного из великих русских педиатров Карла Андреевича Раухфуса, который в ответной речи на 50-летнем юбилее его врачебной деятельности (20.10.1907) сказал: «Я всегда уважал звание врача и как мог старался развивать и поддерживать уважение к нему общества, и я пришел к убеждению, что успех его деятельности зависит всецело от уважения к нему и уважения врачей друг к другу». Что было очевидно 170 лет назад С.Ф. Хотовицкому и 110 лет назад К. А. Раухфусу, не очевидно некоторым современным организаторам здравоохранения (автор статьи - главный врач). Так имеет ли право на существование врач общей практики (семейный врач)? Да, имеет - в сельской, поселковой местности это неизбежность. По словам военных врачей, работавших в отдаленных гарнизонах, до 50% времени у них уходило на советы по образу жизни и лечению детей гарнизона. Кстати, в Военно-медицинской академии интерны-терапевты в течение 2 недель имеют цикл по педиатрии и выполняют первичные вызовы к детям в поликлинике (76 часов, а не 54 часа; см. выше). В то же время «все мы родом из детства», а Николай Иванович Пирогов как-то добавил: «наши болезни тоже родом из детства». Корни атеросклероза, гипертонической болезни, остеохондроза и остеопороза, бронхиальной астмы и других заболеваний, их первичная профилактика лежат в перинатальном периоде или раннем детстве, ибо питание, так же, как и события перинатального периода, управляют выявлением генома. Высококвалифицированную помощь детям может оказать лишь педиатр! Поэтому возврат на общероссийском уровне к единому врачу, осуществляющему первичную медико-профилактическую помощь и взрослым и детям, считаем двумя шагами назад при шаге вперед. Кстати, обычно говорят, что подготовка врача в США и других развитых странах занимает 8 лет, что не совсем справедливо, ибо для того чтобы стать педиатром или еще более узким специалистом, необходимо обучение еще в течение трех лет. Хочется напомнить, что история педиатрии является одновременно и историей человеческой культуры с из- Организация здравоохранения и общественное здоровье менением отношения и к женщине. Педиатрия (от греческого pais - род, paidos - дитя, iatreia - врачевание) изучает закономерности развития детей, причины заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения. Это медицина периода роста, формирования и развития человеческого организма, который является наиболее ответственным в жизни человека. Есть два главных компонента в педиатрической науке и практике детского врача. Первый компонент - изучение и охрана развития здорового ребенка или «педиатрия развития». Система мер по защите и обеспечению развития часто называется «первичной профилактикой» в педиатрии, т.е. какие будут конечные результаты детства, с какой степенью здоровья, физических, интеллектуальных возможностей, с какими гарантиями активного долгожительства ребенок выйдет во взрослый период жизни. Какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние взрослого человека. Профилактическая педиатрия - это новые возможности формирования человека через оптимизацию среды его развития. Современной науке многое уже известно, как это сделать. Это прежде всего комплексная защита и «культивирование детства» в направлении формирования, сохранения, поддержания и соблюдения здорового образа жизни с учетом новых знаний при развитии фундаментальных наук и отраслей медицины. Только это поможет создать умное и доброе общество будущего. Выбор этого пути требует определенной степени зрелости и процветания общества. Есть ли сейчас такие возможности у человечества для «культивирования детства»? Наши выдающиеся отечественные педиатры Андрей Владимирович Мазурин (06.10.1923-15.03.2001) и Игорь Михайлович Воронцов (11.04.1935-01.03.2007) с горечью справедливо констатировали, что человечество пока не готово к культу детства и выделению ведущего потока материальных средств на это, предпочитая другие цели [4]. Прежде всего эти вопросы в каждой стране должны решать общественные институты, правительства, парламенты и их лидеры. Второй компонент - это лечебная педиатрия. Все специалисты, участвующие в обследовании детей, должны выбирать такие технологии и тактические приемы, которые могут не только спасти жизнь и сохранить нормальные функциональные возможности, но и обеспечить процессы развития. А это сопряжено с необходимостью создания и внедрения дополнительных областей теоретической и экспериментальной медицины: перинатальной иммунологии, перинатальной эндокринологии, перинатальной неврологии, перинатальной фармакологии, перинатальной пульмонологии, а также использование нанотехнологий, т.е. еще очень многое нужно создавать. Возможно, что созданные медико-биологические факультеты в Москве, Санкт-Петербурге, Томске, Пскове и других городах России могут способствовать разрешению этой проблемы в крупных многопрофильных детских больницах и специализированных центрах. Снижение детской смертности и летальности является генеральной линией здравоохранения и в первую очередь акушерской и педиатрической службы. Важно, чтобы медицина сохранила ребенку возможность нормального развития и качество жизни на последующие годы. Отсюда необходимость ранней диагностики отклонений в развитии и ранних проявлений болезни. Будущее - за первичной профилактикой, которая требует глубокой подготовки, включая подготовку педиатров, которые должны пройти через 6 лет обучения в медицинском институте/университете, изучая все фундаментальные медицинские дисциплины в возрастном аспекте. О значении впервые в мире специально созданной в России системы материнства и детства, вплоть до настоящей подготовки врачей-педиатров в течение 85 лет, подробно изложено в работе [5] нашими известными учеными. По мнению авторов, это яркое, убедительное свидетельство глубокой преемственности дореволюционной и настоящей врачебной мысли в построении государственной системы охраны материнства и детства. В Европе и США формирование педиатра происходит уже после получения общеврачебного диплома, т.е. врач общей практики получает дополнительные сведения по педиатрии и становится педиатром. Поэтому мы с удовлетворением поддерживаем целенаправленную деятельность государства и наших ученых во главе с академиком А.А. Барановым по осуществлению системы подготовки профессиональных медицинских кадров педиатрического профиля. Данная программа способствует воспитанию здорового поколения. К сожалению, существует и ошибочное решение реформаторов московского здравоохранения, которые хотят реализовать план подготовки врача общей практики за 54 аудиторных часа для перепрофилирования их в педиатры. Наши ведущие ученые убеждают и предупреждают: «Следует помнить, что, решая проблемы детского здравоохранения, улучшая здоровье детей, мы обеспечиваем государственную безопасность страны» [5]. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.