The etiology of agents of infectious complications after transplantation of liver and kidneys and their resistance to antibiotics

Full Text

Введение Инфекционные осложнения после трансплантации органов, в том числе у реципиентов после трансплантации печени и почек, ставят под угрозу выживаемость трансплантатов и являются одной из причин смерти реципиентов. У части пациентов развиваются инфекции, вызванные полирезистентными бактериями, такими как энтеробактерии, неферментирующие бактерии, энтерококки и золотистый стафилококк [1-3]. Это связано с особым контингентом больных (иммунокомпрометиро- ванных) и использованием инвазивных высокотехнологичных устройств и аппаратов. Источником нозокомиальных инфекций послеоперационного периода может быть как эндогенная микрофлора пациентов (как правило, имеющих дисбактериозы желудочно-кишечного тракта), так и экзогенная микрофлора из окружающей среды. Трансмиссия микрофлоры осуществляется через различные объекты: руки и одежду медицинского персонала, аппараты искусственной вентиляции легких, всевозможные устройства и др. Среди грамположительных микроорганизмов в патогенетическом аспекте наиболее опасны метициллинрези- стентные стафилококки, а среди грамотрицательных - патогены, вырабатывающие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [4-6]. Антибиотикорезистентность микробов-возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений приобретает с каждым годом все большее значение из-за трудностей подбора препаратов для антибиотикопрофи- лактики и антибиотикотерапии [7, 8]. Резистентность к антимикробным препаратам может изменяться в реальном периоде времени в зависимости от пейзажа микрофлоры и частоты использования антибиотиков. В Федеральном научном центре трансплантологии выполняют операции по трансплантации многих солидных органов, в том числе печени, доли печени от родственного донора у детей, почек от трупного и родственного донора. Поэтому успешность антибактериальной терапии у таких больных зависит от оценки частоты распространения резистентных штаммов и подбора чувствительных к возбудителям препаратов. Цель данной работы - изучить этиологию и частоту распространения нозокомиальных штаммов микробов в биосубстратах пациентов при возникновении инфекционных осложнений и уровень их резистентности к различным группам антибиотиков. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений и их чувствительности к антибиотикам у 99 больных после операций по трансплантации печени и почек за 2013 г. Выделены 3 группы пациентов: 1-я группа - больные, находящиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после указанных операций (17 человек), 2-я группа находилась в специализированном отделении и состояла из 19 больных после ортотопической трансплантации печени и 23 человек после ортотопической трансплантации почек; 3-я группа (57 пациентов) - в отделении для больных после родственной трансплантации доли печени от живого родственного донора. Материалом для выделения микробов служили кровь, внутрисосудистые катетеры, отделяемое трахеи или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), жидкость брюшной полости (из дренажей), моча. Биоматериал получали при инфекционных осложнениях от пациентов указанных групп и засевали на кровяной агар, дифференциально-диагностические и селективные среды. Использовали среды Pronadisa (Испания). Идентификация проводилась на биохимических панелях автоматического бактериального анализатора Micro ScanWalkAway 96 plusSystem (Simens, США) и на панелях полуавтоматического бактериального анализатора BBLCrystalTMAutoreaderBectonDikinson (США-Германия).Чувствительность выделенных штаммов условно-патогенных бактерий к антибиотикам определяли на комбинированных панелях бактериального анализатора MicroScanWalkAway 96 plusSystem, а также диско-диффузионным методом с использованием дисков BBL (США) в соответствии со стандартами CLSI. Дис- ко-диффузионный метод учитывали на анализаторе Osiris (BioRad, Франция). Результаты чувствительности к антибиотикам выдавали с учетом интерпретации экспертных программ приборов, которые соответствуют стандартам CLSI. Бета-лактамазную активность - маркер множественной резистентности грамотрицательных бактерий и метициллинрезистентность стафилококков определяли экспертные программы анализаторов. Гемокультуры инкубировали в аппаратах BactAllert и Bactec с высевом при положительном результате на элективные питательные среды с последующей идентификацией. Результаты получали в интерпретации программ приборов в соответствии со стандартами CLSI. Результаты и обсуждение Пейзаж выделенных микробов обследованных групп пациентов из разных биосубстратов представлен в табл. 1 и 2. Как видно из табл. 1, грамположительная микрофлора возбудителей послеоперационных осложнений, выделенная из биосубстратов, составила 60,8% (761 из 1285 штаммов), причем преобладали коагулазоотрица- тельные стафилококки (CNS) - 63,2%, составив 38,4% от пула всех патогенов. Энтерококки занимали второе место (28,7 и 17,4% соответственно.). S.aureus среди этого вида микроорганизмов изолировали всего в 8,1% случаев. Из биологических жидкостей CNS примерно с одинаковой частотой выделяли из крови, внутрисосу- дистых катетеров, жидкости брюшной полости (из дренажей), трахеальных катетеров и БАЛ (67, 73,1, 60,8 и 59,2% соответственно) и с меньшей частотой - из мочи. В тоже время из мочи изолировано больше энтерококков (54,9%), а S.aureus - из крови (10,3%) по сравнению с выделением из других биосубстратов. Clinical medicine Таблица 1 Спектр грамположительных микроорганизмов, выделенных из биологических субстратов Грамположительные Биологические субстраты грамположитель- ные микробы, количество коагулазоотрицательные стафилококки, количество S. aureus количество Enterococcus spp. количество Кровь 233 156 24 53 66,2% 67,0% 10,3% 22,7% Внутрисосудистые 193 141 13 39 катетеры 71,2% 73,1% 6,7% 20,2% Моча 82 33 4 45 49,4% 40,2% 4,9% 54,9% Жидкость брюшной 148 90 12 46 полости 57,8% 60,8% 8,1% 31,1% Трахеальный катетер 125 74 10 41 и бронхоальвеолярный лаваж 52,1% 59,2% 8,0% 32,8% Всего... 781 494 63 224 60,8% 63,3% 8,1% 28,7% случаев, с наибольшим содержанием в трахеальном секрете, энтеробактеры - в 13,9%. Проанализирована антибиотикочув- ствительность основных представителей грамположительной микрофлоры - CNS и Enterococcus spp., выделенных от пациентов трех групп, к имипинему, меропене- му, тигацилу, ванкомицину и линезолиду. Результаты показаны в табл. 3. Оценка антибиотикочувствительно- сти: высокая 70-100% штаммов, средняя 40-69%, низкая <40%. Из таблицы 3 видно, что из 28 штаммов коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных от больВыделены 504 штамма грамотрицательных нозокомиальных микроорганизмов, что составило 39,2% всей микрофлоры. Особенности спектра грамотрицательной микрофлоры видны из табл. 2. Среди грамотрицательной микрофлоры наибольшая часть приходилась на энтеробактерии (61%). Неферментирующие грамотрицательные бактерии составили 39%. Преобладающее число штаммов грамотрицатель- ных бактерий выделено из трахеальных катетеров и бронхоальвеолярного лаважа, крови и внутрисосуди- стых катетеров (соответственно 47,9, 33,8 и 28,8%). Из всех грамотрицательных микробов доминирующими были Klebsiella spp. (29,8%) и Acinetobacter spp. (24,2%). С наибольшей частотой клебсиеллы изолировали из мочи (46,4%), ацинетобактеры - из внутрисосудистых катетеров и крови (35,9 и 30,3%). Значительную часть энтеробактерий, помимо клебсиелл, составили энтеро- бактеры (13,9%), причем с большей частотой они выделялись из мочи (23,8%). Из неферментирующих грамо- трицательных бактерий Ps.aeruginosa найдены в 12,2% ных ОРИТ (1-я группа), только 25% были чувствительны к меропенему и имипене- му; 92,9% - линезолиду; 82,1% - ван- комицину, тигацилу - 64,3%. У штаммов стафилококков из отделения с трансплантацией печени и почек (2-я группа) также прослеживается низкая чувствительность CNS (28 штаммов) к карбапе- немам - 21,4%, средняя - к тигацилу и высокая - к ванкомицину и линезолиду. Самая низкая чувствительность к меропенему и импенему имелась у штаммов коагулазоотрицательных стафилококков (48 штаммов) в 3-й группе больных (14,6%). Для энтерококков лучше проявил себя в ОРИТ линезолид и ванкомицин (100 и 60% соответственно) и рифампин (80%). К энтерококкам, выделенным из отделений, высокая антибиотико- чувствительность отмечена у ванкомицина, средняя - у имипинема и тигацила у штаммов от пациентов 2-й группы (13 штаммов) и у ванкомицина, линезолида и тигацила (15 штаммов) - 3-й группы. При этом к кар- бапенемам имелась низкая чувствительность, за исключением имипенема. В целом можно отметить низкий процент чувствительных к меропенему и имипенему у штаммов коагу- лазоотрицательных стафилококков, высокий - к лине- золиду и ванкомицину, средний - к тигацилу. Но уже ванкомицинустойчивые штаммы составляют 3,6-6,2% Биологический материал Микрофлора (общее количество гр+ и гр'-штаммов) Грамотрицательные грамотрицательные микробы количество Ps. aeruginosa, количество Acinetobacter spp., количество прочие неферментирующие грамотрицатель- ные бактерии, количество Klebsiella spp., количество Enterobac- ter spp., количество прочие Enterobacte- ria ceae, количество Кровь 352 119 8 36 12 32 19 12 33,8% 6,7% 30,3% 10,1% 26,9% 16,0% 10,1% Внутрисосудистые 271 78 4 28 8 17 14 7 катетеры 28,8% 5,1% 35,9% 10,3% 21,8% 17,9% 9,0% Моча 166 84 4 2 0 39 20 19 50,6% 4,8% 2,4% 0,0% 46,4% 23,8% 22,6% Жидкость брюшной 256 108 4 25 5 36 9 29 полости 42,2% 3,7% 23,1% 4,6% 33,3% 8,3% 26,9% Трахеальный катетер 240 115 14 31 16 26 16 12 и бронхоальвеоляр47,9% 12,2% 27,0% 13,9% 22,6% 13,9% 10,4% ный лаваж Таблица 2 Спектр грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из биологических субстратов Всего 1285 504 34 122 39,2% 6,7% 24,2% 41 8,1% 150 78 79 29,8% 15,5% 15,7% Клиническая медицина Таблица 3 Чувствительность стафилококков и энтерококков к карбапенемам. линезолиду, ванкомицину, тигацилу Группа Меропенем Имипенем Линезолид Ванкомицин Тигацил 1-я группа: CNS 7/28 7/28 26/28 23/28 18/28 25% 25% 92,9% 82,1% 64,3% Enterococcus spp. 1/5 2/5 5//5 3/5 2/5 20% 40% 100% 60% 40% 2-я группа: CNS 6/28 6/28 25/28 27/28 19/28 21,4% 21,4% 89,3% 96,4% 67,9% Enterococcus spp. 5/13 9/13 11/13 10/13 7/13 38,5% 69,2% 84,6% 76,9% 53,8% 3-я группа: CNS 7/48 7/48 44/48 45/48 34/48 14,6% 14,6% 91,6% 93,8% 70,8% Enterococcus spp. 6/15 7/15 14/15 15/15 12/15 40% 46,7% 93,3% 100% 80% Примечание: в числителе - количество чувствительных штаммов, в знаменателе - общее число тестированных штаммов. штаммов, выделенных в отделениях, и 17,9% - в ОРИТ. К энтерококкам из карбапенемов только имипинем проявил среднюю чувствительность к штаммам, выделенным от больных в отделениях. Линезолидрезистентные штаммы среди штаммов CNS из ОРИТ составили 7,1%, а у пациентов 2 группы - 20,7%. Из других групп антибиотиков штаммы CNS в ОРИТ были чувствительны к аминогликозидам - амикацину, нетилмицину - 78,6%, левофлоксацину - 64,3%, а также доксициклину, рифампину, фузидиевой кислоте. К остальным 18 антибиотикам разных групп отмечена множественная резистентность. Метициллинрезистент- ные штаммы CNS от больных 1-й группы составили 75%, 2-й группы - 78,6%, 3-й - 85,4%. Во 2-й группе 68-78% (28 штаммов CNS) были чувствительны к доксициклину, рифампину, фосфомицину, амикацину, нетилмицину, левофлоксацину. Энтерококки характеризовались низкой чувствительностью к антибиотикам. В 3-й группе в отношении CNS активным, помимо вышеуказанных, оказался цефотаксим, к которому были чувствительны 79,2% штаммов (n = 48); в отношении энтерококков чувствителен рифампин и амоксиклав/клаву- лановая кислота (86,7 и 60% соответственно, п = 15). Чувствительность грамотрицательных микробов к имипенему, меропенему и тигацилу показана в табл. 4. Анализ показал, что к антибиотикам первого ряда, наиболее часто применяемым в ОРИТ, из 14 штаммов грамотрицательных бактерий были чувствительны к ме- ропенему 21,4%, имипенему - 28,6%, а к тигацилу - 50%. Энтеробактеры чувствительны в 66,7% к меропе- нему и имипенему и в 100% - к тигацилу. В отделениях к меропенему и имипенему были чувствительны менее 50% штаммов Ps.aeruginosa. Из 27 протестированных штаммов энтеробактеров к имипенему чувствительны 70-85%, к меропенему - 43-55%, к тигацилу - 41,3%. Зарегистрирована полирезистентность в ОРИТ штаммов грамотрицательных бактерий, кроме полимик- сина. Энтеробактеров подавлял нетилмицин и амикацин (66,7% чувствительных штаммов). В отделениях «работающими» антибиотиками были для некоторых штаммов псевдомонад сульперазон, аминогликозиды и фторхинолоны - моксифлоксацин и ле- вофлоксацин, полимиксин. Представленные в табл. 5 результаты свидетельствуют о снижении чувствительности штаммов Kl.pneumoniae к карбапенемам, ранее считавшимся антибиотикам резерва и применявшимся чаще для лечения тяжелых пациентов, а не для стартовой терапии. Наиболее низкая чувствительность наблюдалась к меропенему для штаммов, выделенных из крови, - всего 33,3%, и к имипенему - 53,3%. Достаточно высокая чувствительность имелась у штаммов, изолированных из гемокультур и отделяемого трахеи, к тигацилу - 73,3 и 100% соответственно. Источником нозокомиальных клебсиелл является микробиота кишечника, что показано в нашей работе [9]. Клебсиеллы выделялись в 6-8 lg/KOE/г у детей до операции трансплантации доли печени от родственного донора и, конечно, они служили источником экзогенного инфицирования. Представляло интерес рассмотреть чувствительность эндогенных штаммов клебсиелл к меропенему, ими- пенему, тигацилу. Результаты исследования показали, что Kl.pneumoniae были чувствительны к имипенему в 80% (8/10), меропенему - в 70% (7/10), к дорипене- му в 80% (8/10)). Сравнительные исследования анти- биотикочувствительности одного из главных патогенов Т аблица 4 Чувствительность грамотрицательных бактерий к имипенему, меропенему и тигацилу в ОРИТ и отделениях Антибиотики Меропенем Имипенем Тигацил 1-я группа (ОРИТ): Enterobacter spp. 2/3 2/3 3/3 66,7% 66,7% 100% Kl.pneumoniae 1/3 2/3 26/28 33,3% 66/7% 92,8% Burkholderia spp. 0/1 0/1 1/1 0% 0% 100% Ps. aeruginosa 1/3 1/3 0/3 33,3% 33,3% 0% 2-я группа: Enterobacter spp. 3/7 6/7 2/7 42,9% 85,7% 28,6% Burkholderia spp. 0/1 0/1 1/1 0% 0% 100% Ps. aeruginosa 1/3 1/3 0/3 33,3% 33,3% 0% 3-я группа: Enterobacter spp. 11/20 14/20 11/20 55% 70% 55% Ps. aeruginosa 2/4 2/4 4/4 50% 50% 100% Acinetobacter spp. 0/1 0/1 1/1 0% 0% 100% Таблица 5 Чувствительность штаммов клебсиелл, выделенных из крови, мочи и трахеи больных в отделениях, к меропенему, имипенему, тигециклину Биосубстрат Антибиотики меропенем имипенем тигацил Кровь 5/15 8/15 11/15 33,3% 53,3% 73,3% Отдел трахеи 4/5 4/5 5/5 80% 80% 100% Моча 1/1 7/9 4/8 100% 77,7% 50% Всего... 10/21 46,6% 19/29 65,5% 20/28 71,4% нозокомиальных бактерий - клебсиелл, выделенных из крови, трахеи и мочи 2-й и 3-й групп показали, что клебсиеллы, изолированные из мочи (n = 9), обладают высокой чувствительностью к полимиксину (100% штаммов), нитроксолину (87,5%), к фосфомицину чувствительность составила 66,6%, а к тигацилу - 50%. К антибиотикам других групп имелась низкая чувствительность. Антибиотикограммы клебсиелл из трахеи дали следующие результаты. К имипенему, меропенему чувствительность составила 80%, к полимиксину, ти- гацилу - 100%, к дорипенему - 40%, цефоперазон/ сульбактаму - 33,3%. К антибиотикам других групп наблюдалась полирезистентность. Штаммы, вырабатывающие БЛРС, составили 74%. Таким образом, основными возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений в трансплан- тологическом стационаре являются грамположительные микробы (60,8% всех микроорганизмов), причем лидируют коагулазоотрицательные стафилококки (63,3%). Эти микробы с небольшими колебаниями одинаково часто выделялись из крови, внутрисосудистых катетеров, трахеальных катетеров, жидкости брюшной полости. Среди грамотрицательной микрофлоры наибольший удельный вес имели ацинетобактеры и клебсиеллы (24,2 и 29,8% соответственно). Ацинетобактеры по частоте изоляции из биосубстратов располагались следующим образом: внутрисосудистые катетеры, кровь, трахеальные катетеры. Наибольшее количество изолятов клебсиелл найдено в моче - 46,4%; энтеробактеров - в моче; внутрисосудистых катетерах и крови - 23,6, 17,9 и 16%; Ps.aeruginosa - в трахеальных катетерах и крови - 12,2 и 6,7%. Анализ антибиотикочувствительности штаммов грамположительных патогенов в ОРИТ показал высокую резистентность CNS - 75% к меропенему и имипенему, в отделениях - 78,65-85,4%. Высокая чувствительность остается к линезолиду и ванкомицину, средняя - к тигацилу. У энтерококков отмечено 60% штаммов, резистентных к имипенему, и 80% - к ме- ропенему. Линезолидрезистентные штаммы среди CNS из ОРИТ составили 7,1%. Высокая чувствительность CNS наблюдалась в ОРИТ к аминогликозидам (амикаци- ну, нетилмицину - 78,6%), левофлоксацину - 64,3%, а также к доксициклину, рифампину. К остальным 18 антибиотикам разных групп отмечена множественная резистентность. В ОРИТ зарегистрирована полирезистентность штаммов грамотрицательных бактерий, кроме поли- миксина, включая цефалоспорины и фторхинолоны. Clinical medicine К меропенему и имипенему резистентны 78,6-71,4% штаммов соответственно, к тигацилу - 50%. Почти все изученные штаммы грамотрицательных бактерий вырабатывали БЛРС. Известно, что инфекции, вызванные Enterobacteria- ceae c БЛРС (БЛРС-Е), отягощают состояние пациентов после хирургических операций, обусловливая резистентность к цефалоспоринам I-IV поколений и азтре- онаму [7, 8, 10, 11]. Имеется ограниченное количество данных по влиянию этих осложнений на трансплантированных пациентов. В работе E.B. Aquiar и соавт. наблюдали 759 реципиентов почек и 238 реципиентов печени, прооперированных с января 2000 г. по сентябрь 2008 г. в университетской клинике Рио-де-Жанейро, Бразилия [12]. Диагностированы 54 эпизода бактериемии, вызванной БЛРС-Е, у 39 (4%) пациентов. Смертность после первого эпизода бактериемии составила 26% и была связана с периодом нахождения пациентов на аппарате искусственной вентиляции легких; 13 эпизодов повторной бактериемии происходили у 8 (28%) из 29 пациентов, переживших первый эпизод; 2 (25%) пациента умерли в течение рецидива. Таким образом, БЛРС энтеробактерий отнесены к факторам тяжести и предикторам смертности у трансплантированных больных. Из энтеробактерий клебсиеллы - наиболее частые возбудители инфекционных осложнений. Ввиду широкого применения меропенема и имипенема в лечении инфекционно-воспалительных осложнений, особенно в ОРИТ, клебсиеллы приобрели устойчивость к карба- пенемам в результате выработки карбапенемаз. В силу этого формируются клоны панрезистентных штаммов, способные вызывать тяжелые инфекции и быстро распространяться. Так, при инфекциях верхних дыхательных путей у детей с тяжелой травмой, находящихся на аппарате искусственного кровообращения, из аспирата наиболее часто выделяли Kl.pneumoniae (45%) и Acinetobacter baumannii (27-37%) [13]. В этой клинике чувствительность к меропенему составила у Ps.aeruginosa 39,2%, Acinetobacter baumannii - 21,6%, Kl.pneumoniae - 82,6%. Уровень резистентности к ме- ропенему у Ps.aeruginosa, A.baumannii и Kl.pneumoniae достигал 61, 25 и 78% соответственно. У штаммов Kl.pneumoniae выявлена карбапеназа OXA - 48%. Карбапенемы - основные антибиотики против вну- трибрюшинных патогенов, но их эффект резко падает в связи с ростом устойчивости к данной группе препаратов, выработке карбапенемаз [14, 15]. Kl.pneumoniae, наряду с Enterobacter spp. обладают способностью к формированию вторичной резистентности к антибиотикам разных классов и входят в группу ESKAPE [16]. Наши результаты согласуются с приведенными данными. Достаточная чувствительность сохраняется к фторхиноло- нам и тигециклину, но известны возрастные ограничения в применении этих препаратов. Полученные данные указывают на низкую чувствительность основных патогенов к карбапенемам и, следовательно, на невозможность их использования в стартовой терапии. Антибиотикотерапия должна быть строго индивидуальной для каждого пациента. Заключение Ретроспективный анализ возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов, перенесших трансплантацию печени и почек, показал, что из 1285 идентифицированных штаммов микробов 60,8% Клиническая медицина составила грамположительная микрофлора с преобладанием коагулазоотрицательных стафилококков и энтерококков. Установлена различная частота выделения условно-патогенных бактерий из различных биосубстратов. Из пула грамотрицательных микроорганизмов (504 штамма, или 39,2%) наибольшую часть представляли энтеробактерии (61%). Среди энтеробактерий доминировали клебсиеллы; среди неферментирующих грамо- трицательных бактерий - ацинетобактеры. Клебсиел- лы с наибольшей частотой выделялись из мочи (46,4%), ацинетобактеры - из внутрисосудистых катетеров и крови (35,9 и 30,3%). При анализе антибиотикограмм возбудителей инфекционных осложнений отмечен низкий уровень чувствительности штаммов как грамположительных, так и гра- мотрицательных микробов, выделенных от пациентов в ОРИТ и отделениях, к карбапенемам, средний уровень чувствительности - к тигацилу высокий у грамположи- тельных бактерий - к линезолиду и ванкомицину. В целом отмечена полирезистентность штаммов. Выявлены различия в антибиотикочувствительности для штаммов патогенов, выделенных в ОРИТ и специализированных отделениях. Полученные данные могут быть использованы для коррекции применения антибиотиков в профилактике и терапии послеоперационных инфекционных осложнений. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Nina I. Gabrielyan

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

Email: Labgso@mail.ru
doctor of medical sciences, head of the department of endotoxicosis and pyoseptic complications The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs 123182, Moscow, Russia

E. M Gorskaya

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

123182, Moscow, Russia

O. A Savostyanova

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

123182, Moscow, Russia

T. S Spirina

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

123182, Moscow, Russia

M. N Kornilov

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

123182, Moscow, Russia

D. G Akhaladze

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

123182, Moscow, Russia

I. E Tsirulnikova

The academician Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs

123182, Moscow, Russia

L. G Stolyarova

The Russian medical academy of post-graduate training

125993, Moscow, Russia

T. B Safonova

The Russian medical academy of post-graduate training

125993, Moscow, Russia

References

Supplementary files