The analysis of sensomotor disorders in late recovery and residual periods after ischemic stroke

Full Text

Введение Церебральный инсульт остается ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности и социальной дезадаптации пациентов в большинстве развитых стран [1]. Примерно у 2/3 больных отмечают остаточные явления перенесенного нарушения мозгового кровообращения различной степени выраженности и характера, приводящие к стойкой инвалидизации [2], наиболее частая причина которой - двигательные нарушения, представленные спастическим парезом. Подавляющее большинство исследований пациентов после инсульта охватывают первое полугодие после сосудистой катастрофы. Это связано с существующим мнением о наиболее интенсивном восстановлении нарушенных функций в ближайшие 3-6 мес после нарушения мозгового кровообращения [3]. Встречаемость двигательного дефицита в руке у пациентов спустя полгода и более после инсульта, несмотря на своевременную и адекватно проводимую нейрореабилитацию, составляет от 40-60 до 75% случаев [4-6]. Около 30% больных через полгода после нарушения мозгового кровообращения и в дальнейшем не в состоянии ходить без посторонней помощи [4]. С другой стороны, в ряде работ показано, что у значительной части пациентов после сосудистой катастрофы положительная динамика процессов восстановления продолжается не только спустя полгода, но и дольше (в течение двух и более лет) [7-15], как вследствие спонтанного восстановления, так и на фоне проводимых в этот период реабилитационных мероприятий [10, 15- 17] . Все это позволяет осуществлять нейрореабилитацию постинсультных больных и в более поздние сроки [9, 13]. До сих пор не ясно, насколько полно использован потенциал ЦНС для компенсации существующего дефекта; почему одни пациенты после инсульта восстанавливаются лучше, а другие хуже; какие механизмы лежат в основе данного процесса и как можно повысить эффективность нейрореабилитационного периода [12, 18, 19]. Все эти вопросы связаны в том числе с недостаточным количеством наблюдений больных в отдаленном периоде после нарушения мозгового кровообращения. Цель исследования - изучение клинических и нейрофизиологических особенностей сенсомоторных нарушений у больных в разные временные периоды после полушарного ишемического инсульта. Материал и методы Обследованы 133 пациентов с гемипарезом вследствие ишемического инсульта в правом (n = 62) и левом (n = 49) бассейнах средней мозговой артерии. Средний возраст - 56,5 ± 7,2 года. Длительность заболевания с момента инсульта - от 6 мес до 1,5 года (в среднем 1,2 ± 0,2 года). В зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения ишемического инсульта, пациенты разделены на 2 группы: в позднем восстановительном (n = 58) и в резидуальном (n = 75) периоде после полушарного острого нарушения мозгового кровообращения. Диагноз верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга. Размер очага колебался от 1 до 3 см. Критерии отбора пациентов - преимущественное поражение центрального мотонейрона, первичный ишемический инсульт, единичный значимый очаг инфаркта, размер которого не превышал 3 см, суб- тенториальная локализация поражения, бассейн средней мозговой артерии, давность инсульта 7 мес - 1,5 года и возраст участников исследования от 40 до 70 лет. Больные с поражением правой гемисферы достоверно не отличались от пациентов с левополушарной патологией по среднему возрасту, длительности заболевания, размеру патологического очага и половому соотношению, что позволило корректно проводить клинический и нейрофизиологический анализ сенсомоторных нарушений в этих группах. Контрольную группу составили 35 здоровых человек, сопоставимых по возрасту с группой больных. Все пациенты были правшами (тестирование с помощью Эдинбургского опросника [20]). Для объективизации степени выраженности клинических симптомов применяли оригинальную баллиро- ванную анкету для оценки проявления двигательных нарушений; модифицированную Ноттингемскую шкалу - для оценки сенсорных нарушений и индекс степени функциональной независимости и повседневной активности Бартела. Использовали: 1) транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости проведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения - ВЦМП), порога ВМО как в покое, так и в тесте фасилитации; 2) вызванные брюшные рефлексы (ВБР) - для оценки спинального моторного аппарата (в том числе возбудимости на интернейрональном уровне спинного мозга и ствола мозга): латенции и пороги вызывания коротколатентного рефлекторного ответа (КЛРО) и длиннолатентного рефлекторного ответа (ДЛРО); 3) коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) - для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (N9, N20, P25 и N22, P37, N45 ком- Clinical medicine поненты) и анализа скорости проведения афферентации по проводящим трактам (центральное время проведения - ЦВП) (N9-N20 и ЦВП N22-Р37). Результаты Сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ у пациентов после ишемического инсульта в зависимости от времени, прошедшего с момента нарушения мозгового кровообращения, показал достоверные различия между их состоянием. Достоверные клинические особенности на стороне гемипареза пациентов в позднем восстановительном периоде после инсульта оказались следующими. Преобладание представленности и выраженности пареза над нарушением мышечного тонуса, особенно в дистальных отделах конечностей; рефлекс Бабинского; симптом Вендеровича; защитные и рефлексы приводящих мышц, а также синкинетическая активность в верхних и нижних конечностях при выполнении произвольных движений (табл. 1). У пациентов в позднем восстановительном периоде определяли значительные статолокомоторные и постуральные расстройства, а также большую дезадаптацию в повседневной жизни (достоверно меньший балл по шкале Бартела - 42,9 ± 5,5 по сравнению с аналогичными показателями у больных в резидуальном периоде после инсульта - 59,3 ± 4,2). У пациентов в резидуальном периоде после инсульта наблюдали сопоставимое нарушение мышечной силы и тонуса в проксимальных отделах конечностей и дистально - в ногах (см. табл. 1). Кроме того, у этих больных отмечали определенную «сглаженность» характерной позы Вернике-Манна с менее «жесткой» установкой руки и ноги как в покое, так и при движении, что достоверно сказывалось на их способности к самообслуживанию, повседневной деятельности (больший балл по шкале Бартела - 59,3 ± 4,2) и передвижению. У большинства пациентов после перенесенного полушарного инсульта на стороне гемипареза наблюдали разнообразные нарушения афферентной сферы как в позднем восстановительном периоде, так и в дальнейшем (табл. 2). Статистически значимые изменения представленности афферентных расстройств касались поверхностной и двухмерно-пространственной чувствительности, стереогноза и про- приоцепции в нижних конечностях, достоверно реже отмечаемых у больных в резидуальном постинсультном периоде, однако представленных достаточно высоким процентом встречаемости. При исследовании дискриминационной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности в руках динамических изменений с течением времени после инсульта отмечено не было. Таким образом, несмотря на редукцию сенсомоторных нарушений у пациентов в резидуальном периоде после инсульта, большую положительную динамику отмечали в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушения отличались достаточной стойкостью и выраженностью с течением времени после нарушения мозгового кровообращения. Проведенное комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов после ишемического инсульта в разные временные периоды от момента начала заболевания также показало статистически значимые различия. В табл. 3-5 представлены усредненные данные ТМС, ВБР и ССВП соответственно справа и слева у здоровых испытуемых и у пациентов в разные периоды после ишемического инсульта. Исследование с помощью ТМС продемонстрировало в той или иной степени увеличение ВЦМП и повышение порогов ВМО на стороне гемипареза в покое и при фасилитации ВМО у всех пациентов после инсульта по сравнению со здоровыми (см. табл. 3). Сопоставление результатов ТМС (зависимости от времени от начала заболевания) в двух выделенных группах постинсульт- ных больных выявило достоверно большее увеличение ВЦМП в покое при исследовании верхних и нижних ко - нечностей на стороне гемипареза у пациентов в позднем Симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза (n = 133) Поздний восстановительный период (n = 58) Резидуальный период (n = 75) Парез в руках Проксимально 82,8%* 48,0% Дистально 100% 100% Парез в ногах Проксимально 68,9%* 41,3% Дистально 85,5% 68,0% Спастичность в руках Проксимально 63,8% 56,0% Дистально 75,9% 69,3% Спастичность в ногах Проксимально 46,6% 45,3% Дистально 65,5% 60,0% Гиперрефлексия (руки) Рефлекс с бицепса 79,3% 74,7% Рефлекс с трицепса 65,5% 60,0% Карпорадиальный рефлекс 94,8% 86,7% Гиперрефлексия (ноги) Коленный рефлекс 75,9% 73,3% Ахиллов рефлекс 46,6% 45,3% Изменение поверхностных брюшных рефлексов 25,9% 24,0% Изменение подошвенного рефлекса 17,2% 38,7%* Патологические Рефлекс Россолимо 24,1% 22,7% рефлексы (руки) Рефлекс Гоффмана 17,2% 14,7% Патологические Рефлекс Бабинского 82,8%* 61,3% рефлексы (ноги) Рефлекс Оппенгейма 24,1% 22,7% Рефлекс Россолимо 37,9% 33,3% Рефлекс Жуковского 31,0% 28,0% Рефлекс Бехтерева-Менделя 24,1% 21,3% Защитные рефлексы 32,8%* 14,7% Симптом Вендеровича 82,8%* 56,0% Рефлекс приводящих мышц 55,2%* 30,7% Клонусы 41,4% 36,0% Синкинезии в руках Синкинезия большого пальца 84,5%* 49,3% Другие синкинезии 25,9%* 14,7% Синкинезии в ногах 67,2%* 38,7% Таблица 1 Частота встречаемости симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза в различных периодах после ишемического инсульта Примечание. * - достоверные различия у пациентов в периодах после ишемического инсульта(p< 0,05). Клиническая медицина Т аблица 2 Частота встречаемости симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза в различных периодах после ишемического инсульта Симптомы афферентного дефицита на стороне гемипареза (п = 133) Периоды после инсульта поздний восстановительный (п = 58) резидуальный (п = 75) Симптомы афферентного дефицита в верхних конечностях Нарушение поверхностной чувствительности 65,5%* 29,3% Нарушение проприоцептивной чувствительности 56,9% 48,0% Нарушение вибрационной чувствительности 41,4% 34,7% Нарушение стереогноза 79,3%* 65,3% Нарушение двухмерно-пространственного чувства 46,6%* 20,0% Нарушение дискриминационной чувствительности 58,6% 52,0% Симптомы афферентного дефицита в нижних конечностях Нарушение поверхностной чувствительности 51,7%* 26,7% Нарушение проприоцептивной чувствительности 58,6%* 37,3% Нарушение вибрационной чувствительности 41,4% 34,7% Нарушение двухмерно-пространственного чувства 41,4%* 21,3% Нарушение дискриминационной чувствительности 55,2% 52,0% Примечание. * - достоверные различия у пациентов в периодах после ишемического инсульта (р < 0,05). раженную габитуацию ДЛРО или «ослабление» ответа при повторных стимулах. Полученные данные ВБР свидетельствуют о частичной компенсации функции проведения по спинальной полисинаптиче- ской рефлекторной дуге длиннолатентного брюшного рефлекса (достоверно меньшие значения ла- тенции ДЛРО в группе больных в резидуальном периоде) при сохраняющемся диффузном нарушении функциональной активности интернейронального аппарата ствола и спинного мозга (сохраняющееся повышение порога ДЛРО у пациентов в разных временных периодах после инсульта). Применение коротколатентных ССВП у больных в разных периодах после ишемического инсульта показало в той или иной степени достоверно определяемые заТаблица 3 Транскраниальная магнитная стимуляция пациентов в разных периодах после ишемического инсульта на стороне гемипареза (M ± а) Параметры ТМС Поздний восстановительный период (п = 58) Резидуальный период (п = 75) Здоровые (п = 35) Верхние конечности ВЦМП, мс 16,3 ± 4,2*+ 11,8 ± 3,2* 7,8 ± 1,3 ВЦМП с фВМО, мс 13,8 ± 2,2* 11,1 ± 2,0* 7,2 ± 1,2 Пороги ВМО, % 55,6 ± 7,3* 54,9 ± 7,7* 49,7 ± 6,6 Пороги фВМО, % 52,3 ± 6,1* 51,6 ± 6,3* 44,2 ± 5,1 Нижние конечности ВЦМП, мс 25,4 ± 3,1*+ 20,5 ± 4,3* 15,3 ± 2,2 ВЦМП с фВМО, мс 21,3 ± 5,2* 19,2 ± 4,2* 13,2 ± 2,1 Пороги ВМО, % 75,9 ± 8,1* 73,3 ± 7,2* 68,8 ± 8,2 Пороги фВМО, % 65,2 ± 7,2* 63,8 ± 7,1* 55,7 ± 7,3 Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: * - достоверные различия у пациентов после ишемического инсульта и здоровых испытуемых (р < 0,05); + - достоверные различия между подгруппами пациентов в периодах после ишемического инсульта (р < 0,05); фВМО - фаси- литация вызванных моторных ответов. восстановительном периоде. Подобной тенденции не отмечалось ни в отношении ВЦМП при исследовании конечностей в тесте с фасилитацией ВМО, ни в отношении порогов вызванных ответов - как в покое, так и в тестах с фасилитацией ВМО. Таким образом, в отдаленном (резидуальном) периоде после инсульта происходит улучшение проводящей функции эфферентных быстропрово- дящих трактов (достоверно меньшее ВЦМП в покое). При этом сохраняется функциональная недостаточность корковых мотонейронов (повышение порогов ВМО в покое и в тесте с фасилитацией в обоих периодах после инсульта) и спинальных альфа-мотонейронов (минимальные изменения показателей ВЦМП в тесте с фасилитацией ВМО по сравнению с данными ВЦМП в покое) (см. табл. 3). Использование ВБР у больных в разных временных периодах после ишемического инсульта позволило выявить достоверно чаще наблюдаемые как отсутствие ДЛРО, так и большее увеличение латентного периода этого показателя (см. табл. 4). Также отмечали ярко вымедление ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-N37 и увеличение латентных периодов N20, Р25 и Р37, N45 компонентов на стороне гемипареза по сравнению со здоровыми испытуемыми (см. табл. 5). У пациентов в резидуальном периоде обнаружены достоверно меньшие показатели латентного периода компонента N30, сопоставимые с данными здоровых участников исследования. Таким образом, результаты исследования коротколатентных ССВП показали наиболее стойкие нарушения сенсорной системы на стороне гемипареза: снижение проводящей функции афферентных быстропро- водящих трактов (увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37, по данным ССВП) и нарушение корковой активации нейронов первичной соматосенсорной области головного мозга (увеличение латентных периодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компонентов, по данным ССВП). Такие нарушения значимо не меняются от момента возникновения ишемического очага. Выявлена также сохраняющаяся дисфункция сенсорных нейронов и/или аксонов на церебральном и/или спинальном уровне (отсутствие корковых вызванных потенциалов, практически в равной степени обнаруженное у пациентов обеих групп при ССВП). Поскольку известно, что коротколатентный потенциал N30 является более поздним вызванным ответом по сравнению с N20 и Р25 и имеет широкое распределение по обоим полушариям головного мозга, а не только контралатеральному [21], нормализация показателя латентного периода у пациентов в резидуальном периоде после инсульта (см. табл. 5), вероятно, свидетельствует о меньшем вовлечении нейронов ассоциативных областей и специфических таламических структур обоих полушарий в процессе восстановления с течением времени после сосудистого эпизода при со- Таблица 4 Вызванные брюшные рефлексы у пациентов в разных периодах после ишемического инсульта на стороне гемипареза (M ± П) Параметры ВБР Поздний восстановительный период (n = 51) Резидуальный период (n = 60) Здоровые (n = 35) ДЛРО Отсутствие ДЛРО Есть 29,4%*+ 15,0% Латенция КЛРО, мс 31,1 ± 5,0 31,8 ± 4,6 30,7 ± 5,4 Латенция ДЛРО, мс 94,5 ± 7,4*+ 82,7 ± 8,2* 71,8 ± 8,5 Порог КЛРО, В 52,1 ± 6,1 51,7 ± 7,3 53,8 ± 9,5 Порог ДЛРО, В 57,8 ± 7,6* 59,3 ± 9,1* 49,7 ± 10,1 Габитуация ДЛРО Резко выражена Выражена Есть Таблица 5 Соматосенсорные вызванные потенциалы у пациентов в разных периодах после ишемического инсульта на стороне гемипареза (M ± П Параметры ССВП Поздний восстановительный период (n = 44) Резидуальный период (n = 39) Здоровые (n = 35) Коротколатентные ССВП Отсутствие потенциалов Есть 31,8%* 28,2%* Верхние конечности Латенция N9, мс 9,6 ± 0,2 9,8 ± 0,5 9,9 ± 0,9 Латенция N20, мс 23,7 ± 1,5* 22,4 ± 1,2* 19,7 ± 1,1 Латенция Р25, мс 27,3 ± 1,2* 26,8 ± 1,5* 24,3 ± 1,1 Латенция N30, мс 35,2 ± 1,0*+ 30,4 ± 0,3 29,8 ± 0,5 ЦВП N9-N20, мс 12,4 ± 0,3* 12,0 ± 1,0* 9,7 ± 0,5 Нижние конечности Латенция N22, мс 22,3 ± 2,1 22,1 ± 2,0 21,7 ± 2,2 Латенция Р37, мс 43,7 ± 3,4* 42,5 ± 4,1* 38,5 ± 3,1 Латенция N45, мс 49,8 ± 3,2* 50,1 ± 3,0* 45,9 ± 3,2 ЦВП N22-Р37, мс 21,8 ± 1,3* 21,1 ± 1,1* 16,7 ± 1,6 храняющейся дисфункции нейронов первичной соматосенсорной области пораженной гемисферы (увеличение латентных периодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компонентов на стороне гемипареза). Заключение Проведенный клинико-нейрофизиологический анализ у пациентов в разные временные промежутки после ишемического инсульта показал, что процессы функционального восстановления не ограничены строго периодом до 12 мес после нарушения мозгового кровообращения, а продолжаются с различной степенью выраженности и в дальнейшем, причем нейропластиче- ские изменения наблюдаются билатерально и на разных уровнях ЦНС, что клинически выражается в уменьшении проявлений пареза и дезадаптации. Это согласуется с данными других исследователей, продемонстрировавших, что даже спустя годы после нарушения мозгового кровообращения достаточно дозируемые реабилитационные воздействия могут значимо улучшить двигательную функцию [14, 15, 17, 22]. При этом стойкость и выраженность сенсомоторного дефицита и способность сенсомоторной системы к ком- Clinical medicine пенсации нарушенных функций, вероятно, определяются степенью расстройства ее афферентной составляющей, в связи с чем необходимо детальное тестирование разнообразных сенсорных модальностей при поражении ЦНС на церебральном уровне. Дополнительное воздействие на афферентное звено постинсультного дефицита позволит расширить возможности восстановительного лечения и способствовать большей эффективности процесса нейрореабилитации пациентов. Считаем необходимым дальнейшее изучение механизмов компенсаторных процессов в ЦНС после нарушения мозгового кровообращения. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Igor’ V. Damulin

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university

Email: damulin@mmascience.ru
doctor of medical sciences, professor of chair of nervous diseases and neurosurgery of medical faculty 119021, Moscow, Russia

E. V Ekusheva

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university

119021, Moscow, Russia

References

Supplementary files