THE EDEMATOUS SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE OF LUNGS: MECHANISMS OF DEVELOPMENT AND APPROACHES TO TREATMENT

Full Text

На сегодняшний день хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной медико-социальной проблемой. Высокая распространенность, низкий уровень выявляемости заболевания, недостаточная осведомленность врачей первичного звена о ХОБЛ диктуют необходимость дальнейшего изучения, поиска и внедрения эффективных мер по диагностике и лечению ХОБЛ. Для ХОБЛ характерно развитие множества системных проявлений: эндотелиальная дисфункция, остеопороз, анемия, тревога и депрессия, системное воспаление, дисфункция скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры), синдром мальнутриции, анемия, почечные и гормональные нарушения [1]. Почечные аспекты ХОБЛ изучены недостаточно, в русскоязычной литературе этот вопрос почти не освещается. Отечный синдром, развивающийся у пациентов с тяжелой ХОБЛ, остается малоизученным, но в то же время развитие отечного синдрома у пациентов с ХОБЛ является крайне неблагоприятным прогностическим признаком: A. Ude и P. Howard [2] отмечают, что без лечения 65% пациентов умирают в течение 5 лет после первого эпизода появления отеков. По другим данным пятилетняя выживаемость пациентов после появления отеков составляет 50% [3]. Длительное время было принято считать отечный синдром у пациентов с обострением ХОБЛ проявлением декомпенсации хронического легочного сердца. Однако терапия с применением сердечных гликозидов и диуретиков в ряде случаев оказывается неэффективной у таких пациентов [4]. Это заставляет искать другие механизмы развития отечного синдрома у пациентов с ХОБЛ. Цель исследования - изучить патогенетические механизмы формирования отечного синдрома у пациентов, страдающих ХОБЛ. Материал и методы Исследование проводилось на базе ГБУЗ Московской области «Домодедовская центральная городская больница» с марта 2014 г. по апрель 2016 г. Исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (протокол заседания Этического комитета № 131 от 27.01.2014). В исследование включено 35 пациентов, поступивших в терапевтическое и/или реанимационное отделение по поводу обострения ХОБЛ. У каждого пациента оценивались: одышка по опроснику Британского медицинского исследовательского совета - Modified British Medical Research Council questionnaire (mMRC) , качество жизни по САТ-тесту, индекс массы тела, индекс курящего человека, частота обострений ХОБЛ за последние 12 мес. Признаки, характеризующие обострение и носящие описательный характер (кашель, количество и характер мокроты, хрипы в легких, цианоз, отеки), оценивались по разработанным субъективным визуально-аналоговым шкалам. У пациентов определялись ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1, исследовался газовый состав артериальной крови (pаO2, pаCО2), параметры кислотно-щелочного равновесия (pH, концентрация стандартного бикарбоната HCO3- std). Проводилась эхокардиография для определения ударного объема (УО) и фракции выброса левого желудочка (ФВ), диаметра правого предсердия, толщины передней стенки правого желудочка, среднего размера полости правого желудочка, систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Проводилось исследование функционального состояния почек: определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина методом Реберга-Тареева, функция канальцев оценивалась по относительной плотности мочи и канальцевой реабсорбции, исследовалась суточная протеинурия. Из исследования исключались пациенты с заболеваниями сердца, почек, печени, мышц, с анемиями, пневмонией, сахарным диабетом и другими состояниями, способными оказать влияние на результаты исследования. Дизайн исследования представлен на рисунке. Пациентам с обострением ХОБЛ при поступлении в стационар проводился весь комплекс указанных выше исследований и назначалась стартовая медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями РРО/ERS. В течение суток оценивалась эффективность терапии, критериями эффективности служили уменьшение одышки, увеличение насыщения гемоглобина капиллярной крови кислородом (SpO2), уменьшение выраженности отеков, повышение рН артериальной крови и снижение водного баланса. При улучшении по трем из пяти признакам по истечении суток стартовая терапия расценивалась как эффективная, такие пациенты составили группу А и продолжили в качестве лечения получать медикаментозную терапию и кислород. Пациенты с недостаточным ответом на стартовую терапию составили группу Б, и в лечении этих пациентов мы использовали респираторную поддержку в виде СРАР-терапии с индивидуальным подбором уровня давления. Примечательно, что у всех пациентов группы Б были отеки. В группе А были пациенты как с отеками (А2), так и без отеков (А1). Распределение пациентов по группам показано в табл. 1. На 3-и и 7-е сутки проводилась повторная оценка клинико-лабораторных параметров. При статистическом анализе использовали прикладной рабочий пакет статистического анализа Statistica v.10.0. Применены непараметрические методы описательной статистики: рассчитывались медианы (Ме), верхний (Q3) и нижний (Q1) квартили. Проводилось сравнение трех независимых групп с применением теста Краскела-Уоллиса, сравнение двух независимых групп с применением теста Манна-Уитни, корреляционный анализ методом ранговых корреляций Спирмена. Результаты и обсуждение В исследование включено 35 пациентов: 26 мужчин, 9 женщин. У всех пациентов установлен диагноз ХОБЛ, обострение. По интегральной оценке ХОБЛ все пациенты были отнесены к группе D. Достоверных различий между группами по демографическим и анамнестическим показателям не выявлено. В группе Б достоверно больше были выражены отеки, выявлена тенденция к большей выраженности цианоза (p = 0,0589). Не выявлено различий по такому параметру, как частота обострений, однако при планировании исследования ожидалось, что в группе Б частота обострений будет выше. Мы не получили ожидаемого результата, что, вероятно, связано с малым объемом выборки. В группе Б отмечается чуть более высокий уровень гемоглобина и гематокрита, но разница статистически недостоверна. При статистически достоверной разнице эти параметры могли бы указывать на хроническую дыхательную недостаточность у пациентов группы Б. Спирометрические параметры достоверно не различаются в трех группах (табл. 2). Точка зрения, что причиной отеков у пациентов с обострением ХОБЛ всегда является декомпенсация хронического легочного сердца, является очень распространенной, поэтому мы изучили функциональное состояние и анатомические особенности сердца у пациентов трех групп. Установлено, что в группе Б выше СДЛА и больше средний размер полости правого желудочка, однако эти различия недостоверны (табл. 3). Мы сравнили параметры газового состава и кислотно-щелочного состояния у пациентов в трех группах (табл. 4). В группе Б (пациенты с отеками с недостаточным ответом на стартовую терапию) достоверно выше pаCO2 и достоверно ниже pаO2, чем в группах А1 и А2. Также в группе Б достоверно ниже pH и выше концентрация HCO3- std. Это указывает на активацию почечного пути компенсации респираторного ацидоза, что происходит не ранее 3-5-х суток присутствия ацидоза [5]. При реабсорбции отрицательных гидрокарбонат-ионов для поддержания электронейтральности плазмы реабсорбируется эквивалентное количество положительных ионов натрия [6]. Увеличение реабсорбции натрия приводит к увеличению реабсорбции воды для поддержания изотоничности плазмы. Углекислый газ, являясь мощным вазодилататором, расширяет почечные артерии, что приводит к циркуляторной гипоксии почек, которая усугубляется гипоксемией. Гипоксия почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет важную роль в процессах задержки жидкости [7]. Мы изучили также взаимосвязь выраженности отечного синдрома и всех исследованных параметров (табл. 5). Установлено отсутствие корреляционных связей между выраженностью отечного синдрома и возрастом, стажем курения и/или работы на вредных производствах, одышкой по mMRC, оценкой качества жизни по САТ-тесту, температурой тела, кашлем, объемом мокроты, количеством обострений за год, концентрацией гемоглобина, гематокритом, ОФВ1/ФЖЕЛ, ФВ левого желудочка, УО, диаметром правого предсердия, толщиной передней стенки правого желудочка, СДЛА, относительной плотностью мочи. Выраженность отечного синдрома у наших пациентов более всего была взаимосвязана с pаO2, СКФ (обратные корреляции), концентрацией HCO3- std, суточной протеинурией, водным балансом (прямые корреляции). Сходные взаимосвязи выявлены при изучении корреляционных связей между СКФ и изученными параметрами (табл. 6). Наиболее важными являются достоверные прямые корреляции между СКФ и pаO2, pH артериальной крови, а также достоверные обратные корреляции между СКФ и выраженностью цианоза, pаCO2 и концентрацией НСО3- std в артериальной крови. Обращает на себя внимание, что корреляция между СКФ и средним размером полости правого желудочка значительно меньше: R = -0,38, p = 0,023. Этот факт может указывать на то, что причиной развития отечного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ не всегда является декомпенсация хронического легочного сердца, в ряде случаев причиной развития отеков является ренальная дисфункция как следствие дыхательной недостаточности и респираторного ацидоза. Наряду со снижением СКФ важным критерием повреждения почки является протеинурия. В исследованной когорте пациентов протеинурия носила функциональный характер и на 7-е сутки лечения сохранилась лишь у одного пациента группы Б. В табл. 7 представлены достоверные корреляционные связи между суточной протеинурией и изученными клинико-функциональными параметрами. Для сравнения различных методов устранения отечного синдрома мы сопоставили значения клинико-лабораторных параметров пациентов на 7-е сутки. Сравнение проводилось по двум группам: группа А - пациенты, не получавшие респираторной поддержки (контрольная), и группа Б - пациенты, получавшие респираторную поддержку в виде СРАР-терапии (табл. 8). У пациентов, получавших СРАР-терапию (группа Б), был больше прирост pаO2, pH, СКФ по сравнению с группой А. Также в группе Б было более выраженным снижение гиперкапнии, концентрации HCO3- std, канальцевой реабсорбции. Влияние СРАР-терапии на механизмы дыхательной недостаточности у пациентов с обострением ХОБЛ остается спорным, в руководствах по неинвазивной вентиляции легких указано, что методом выбора для респираторной поддержки у пациентов с обострением ХОБЛ является BiPAP-терапия[8]. Однако есть небольшое количество исследований, указывающих на возможные положительные эффекты СРАР-терапии в этой когорте пациентов [9-11]. В табл. 8 обращают на себя внимание показатели канальцевой реабсорбции, водного баланса и выраженности отеков на 7-е сутки лечения. В группе с применением СРАР отмечалось большее увеличение канальцевой реабсорбции по сравнению с группой А. В совокупности с показателями водного баланса это свидетельствует о том, что жидкость, задержанная ранее (на высоте обострения), активно выводится на фоне проводимого лечения, и более интенсивно этот процесс идет при использовании респираторной поддержки. В результате выраженность отеков на 7-е сутки в группах достоверно не различается. Важным показателем ответа на гипоксию является уровень гемоглобина и гематокрита. Из табл. 8 видно, что достоверных различий в снижении гемоглобина и гематокрита между группами нет. Вероятно, что в основе такого результата лежит малый объем выборки. С другой стороны, стимулирующее влияние гипоксии на костный мозг у пациентов с ХОБЛ может нивелироваться депрессивным влиянием медиаторов воспаления. Важнейшим результатом, полученным в ходе исследования, является тот факт, что на 7-е сутки лечения выраженность отечного синдрома в группе Б сравнялась с таковой в группе А, где исходно отеки были выражены меньше. Это свидетельствует о том, что СРАР-терапия в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на достижение бронходилатации, при обострении ХОБЛ эффективна для коррекции отечного синдрома даже без применения диуретиков. Заключение Результаты исследования демонстрируют, что отечный синдром, появляющийся на высоте обострения ХОБЛ, является своеобразным предиктором плохого ответа на лечение. Причиной отечного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ при сохранной систолической функции левого желудочка является ренальная дисфункция. В основе ренальной дисфункции лежат нарушения газового состава и кислотно-щелочного равновесия артериальной крови. Добавление к медикаментозному лечению СРАР-терапии в лечении этой когорты пациентов эффективнее, чем медикаментозная терапия без респираторной поддержки.

About the authors

Darya A. Kirillova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: dakirillova@mail.ru
assistant of the chair of hospital therapy of the pediatric faculty the N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997, Moscow, Russian Federation 117997, Moscow, Russian Federation

A. R Tatarsky

The research institute of pulmonology of the Federal medical biological agency of Russia

105077, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files