Leptomeningeal melanomatosis: a case report

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Первичные меланоцитарные опухоли центральной нервной системы (ЦНС) с характерными гистологическими и молекулярными особенностями по сравнению с другими меланоцитарными или пигментированными поражениями, такими как метастазы в головном мозге (ГМ) и лептоменингеальные метастазы метастатической меланомы, встречаются крайне редко и составляют лишь 1% всех меланом и 0,05% первичных опухолей ГМ [1–4]. Считается, что первичная меланома ЦНС возникает, когда меланоциты становятся неопластическими [5]. Лептоменингеальный меланоматоз — это агрессивная форма неметастатического поражения лептоменингеальных оболочек злокачественными меланоцитарными клетками [6]. Клиническая картина включает неспецифический менингит с различными формами нарушений циркуляции и/или всасывания спинномозговой жидкости, приводящих к гидроцефалии; когнитивные дисфункции; психические расстройства; нарушения сознания; судороги; амавроз [5, 7]. В настоящее время у таких пациентов затруднена своевременная диагностика данного заболевания, недостаточно понимания природы этой патологии и отличия первичного меланоцитарного заболевания от гораздо более распространённой вторичной (метастатической) меланомы (что важно для обнаружения болезни и выбора терапевтической стратегии) [1, 2, 4, 7, 8].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент М., 20 лет, в июле 2023 г. активно начал предъявлять жалобы на эпизоды головной боли до 4 раз в неделю, возникающие без причины.

До указанного времени головная боль беспокоила изредка после длительного сна. Характеристика цефалгического синдрома во все эпизоды была однотипной: распирающего характера с локализацией в лобной области, без тошноты, интенсивностью до 6 баллов по Визуальной аналоговой шкале. Боль облегчалась физической нагрузкой, а также купировалась в течение 30–60 мин после перорального приёма следующих лекарственных средств: ибупрофен + парацетамол или кетопрофен.

13.07.2023 пациент отметил нарастание цефалгического синдрома, в связи с чем обратился в частную клинику, где была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ 1,5 Тл: выявлены признаки локального субарахноидального кровоизлияния (САК) в левой лобной области (рис. 1), косвенные признаки внутричерепной гипертензии, небольшая ретроцеребеллярная арахноидальная киста, признаки риносинусита; очаговой патологии ГМ не выявлено. 19.07.2023 по итогам консультации невролога пациент был госпитализирован в Клиническую больницу скорой медицинской помощи (Уфа) с диагнозом «геморрагический инсульт от 13.07.2023 по типу локального субарахноидального кровоизлияния в левой лобной области» и выписан на следующий день в связи с удовлетворительным самочувствием. В последующем головные боли не беспокоили.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 18.07.2023, режим FLAIR: признаки субарахноидального кровоизлияния в левой лобной области (указаны стрелкой).

 

20.09.2023 на фоне катаральных явлений появилась интенсивная, волнообразная головная боль до 8 баллов по Визуальной аналоговой шкале с пиками до 5–10 с, локализующаяся преимущественно в затылочной области.

04.10.2023 возникла многократная рвота. 8.10.2023 пациент, находясь за рулём автомобиля, внезапно отметил ухудшение своего состояния, проявившееся интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, правосторонней гемигипестезией и нарушением речи. Пациент был доставлен в Клиническую больницу скорой медицинской помощи (Уфа).

Во время пребывания в стационаре наблюдались два эпизода психоневрологической симптоматики: агрессия, замирание, стеклянный взгляд, беспричинный смех продолжительностью 1–2 мин, а также слабость мимической мускулатуры справа и мышечная слабость в правой руке. Отмечались фокальные моторные приступы в левой половине тела с последующей амнезией.

Результаты обследования и лечение

За время госпитализации было проведено комплексное обследование: на полученных МР-томограммах от 09.10.2023 визуализировались тонколинейные участки изменённого сигнала в проекции борозд лобно-височнотеменных областей полушарий ГМ, что могло соответствовать конвекситальному САК, а также косвенные признаки внутричерепной гипертензии. По телемедицинской консультации с нейрохирургом из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко была исключена нейрохирургическая патология, рекомендовано проведение дифференциальной диагностики с энцефалитом. Лечение проводилось согласно клиническим рекомендациям и стандартным протоколам ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В результате проведённой терапии состояние пациента улучшилось, он был выписан с диагнозом «резидуальная энцефалопатия с синдромом внутричерепной гипертензии».

23.10.2023 пациент консультирован врачом-неврологом в Российском центре неврологии и нейронаук (Москва), установлен диагноз «фокальная эпилепсия». Проведена дифференциальная диагностика между аутоиммунным энцефалитом и инсультоподобными эпизодами генетической этиологии (синдром церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией). Назначено лечение ламотриджином.

01.11.2023 пациент был госпитализирован в Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина из-за ухудшения состояния: усиление головной боли, слабость, тошнота, повторяющаяся рвота, диплопия. При неврологическом осмотре обнаружено незначительное отклонение правого глазного яблока вправо и положительный менингеальный синдром. Повторная МРТ ГМ с контрастным усилением показала изменения вдоль оболочек и субарахноидальных пространств, соответствующие проявлениям САК или менингита. Результаты клинического анализа ликвора представлены в табл. 1. Исследования ликвора на возбудителей менингита исключили инфекционную природу заболевания. Проведена дифференциальная диагностика системных заболеваний, менингита Молляре и лимфомы с вовлечением мозговых оболочек. Поставлен предварительный диагноз «рецидивирующий менингит неясной этиологии». Назначена терапия метилпреднизолоном, на фоне которой наблюдалась положительная динамика. Пациент был выписан с диагнозом «подострый серозный пахименингит, предположительно аутоиммунной этиологии», были даны рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению.

 

Таблица 1. Сравнительная таблица результатов общего анализа ликвора пациента М., 20 лет

Даты	Цитоз (в 3 мкл)	Нейтрофилы, %	Лимфоциты, %	Другие клетки	Глюкоза, ммоль/л	Лактат, ммоль/л	Белок, г/л	Электролиты, ммоль/л
08.11.2023	36	30	4	—	—	—	—	—
10.11.2023	24	3	18	Моноциты — 3%			0,31
25.12.2023	31	22	9	—	2,5	6,7	0,25	—
28.12.2023	16	7	9	—	2,6	8,3	0,25	K 2,5 Na 140 Cl 119
01.01.2024	20	15	1	Моноциты — 3%,  макрофаги — 1%	1,9	6,4	0,6	K 2,7 Na 137 Cl 122
24.02.2024	2	—	—	Эритроциты — 80–100  в поле зрения	2,9	—	0,3	—
12.03.2024	154	87	11	Моноциты — 1%, макрофаги — 1%	2,9	6,2	7,66	K 3,5 Na 139 Cl 112
17.03.2024	412	92	8	Эритроциты >100 в поле зрения	2,2	7	4,33	K 3,3 Na 139 Cl 111
21.03.2024	27	24	2	—	1,6	6,7	4,2	—
Референсные значения	1–5				2,8–3,9	1,1–2,4	0,22–0,33	K 2,6–2,9 Na 2,6–2,9 Cl 120–130

 

11.12.2023 в связи с ухудшением общего состояния, нарастанием слабости, развитием общемозговой симптоматики, многократной рвотой и угнетением сознания пациент был госпитализирован в Городскую клиническую больницу имени В.В. Вересаева, где по данным МРТ ГМ с контрастным усилением были выявлены признаки тромбоза левого поперечного синуса с распространением на левую внутреннюю яремную вену, а также картина диффузного лептоменингеального контрастирования и участки повышенного МР-сигнала в субарахноидальном пространстве левой лобной области, соответствующие подострому САК. Изменения контрастирования левого поперечного и сигмовидного синусов требовали дифференциальной диагностики между гипоплазией и тромбозом. 18.12.2023 пациент повторно консультирован неврологом Российского центра неврологии и нейронаук. Рекомендовано проведение дифференциальной диагностики с туберкулёзным менингитом, менингитом на фоне лимфопролиферативного заболевания, нейросаркоидозом и карциноматозом. По результатам трепанобиопсии и консультации врача-гематолога достоверных признаков гемобластоза не выявлено. Во время госпитализации проводилось медикаментозное лечение: апиксабан, метилпреднизолон и ацетазоламид. На фоне терапии состояние пациента улучшилось, после чего он был выписан с диагнозом «менингит, вероятнее всего аутоиммунной этиологии, тромбоз левого поперечного синуса».

28.12.2023 у пациента наблюдалось резкое ухудшение состояния, проявившееся головной болью, болью в шее, тошнотой, неукротимой рвотой, судорогами и угнетением сознания. Он был госпитализирован в отделение реанимации Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С.П. Боткина. Состояние при поступлении оценивалось как тяжёлое, уровень сознания — сопор. В неврологическом статусе отмечались ригидность задних мышц шеи, симптом Кернига с двух сторон, реакция зрачков на свет была снижена. По данным компьютерной томографии (КТ) ГМ от 28.12.2023: содержимое по межполушарной щели, намёту мозжечка и в бороздах левого полушария ГМ, которое следовало дифференцировать между САК и воспалительными изменениями. Очаговые изменения вещества ГМ отсутствовали. КТ-ангиография интракраниальных артерий и вен от 04.01.2024, по сравнению с исследованием от 28.12.2023, продемонстрировала изменения по ходу борозд левой лобной и теменной долей, которые с большей вероятностью носили воспалительный характер, но нельзя было исключить возможность наличия геморрагического содержимого. Отмечались отёк вещества мозга, поперечная дислокация. 17.01.2024 возник эпизод потери сознания, сопровождающийся тоническими судорогами и непроизвольной уринацией. Приступ купировался самостоятельно в течение 2 мин. В дифференциально-диагностический ряд были включены неоплазии ГМ, в этих целях 23.01.2024 выполнена позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ в режиме «всё тело» с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой, по результатам которой активной специфической ткани (неопластического характера) и очагов воспаления не обнаружено. В связи с тем, что пациент активно предъявлял жалобы на боли в шее, 25.01.2024 выполнена МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением, в результате обнаружено накопление контрастного вещества вдоль оболочек спинного мозга и ствола ГМ. По итогам консилиума было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном, после которой значительной положительной динамики не наблюдалось. 30.01.2024 выставлен диагноз «аутоиммунный менингоэнцефалит» и запланирована терапия ритуксимабом внутривенно с интервалом в 14 дней на 01.02.2024. Вечером 31.01.2024 у пациента отмечался подъём температуры тела до 38 °C, некупируемый нестероидными противовоспалительными препаратами и антипиретиками, возникла неукротимая рвота, головная боль, миалгия, слабость и сонливость без катаральных явлений. 01.02.2024 экспресс-тесты на наличие рибонуклеиновой кислоты (РНК) вирусов гриппа и SARS-CoV-2 в слизистой оболочке носоглотки дали отрицательные результаты, определение РНК SARS-CoV-2 в слизистой оболочке носоглотки методом полимеразной цепной реакции — положительный. Пациента перевели в инфекционную клиническую больницу № 2.

06.02.2024 при осмотре пациент пожаловался на полную потерю зрения на обоих глазах. После диагностической люмбальной пункции зрение частично восстановилось: пациент стал различать силуэты. Результат определения РНК респираторных вирусов в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом полимеразной цепной реакции от 02.02.2024 отрицательный. По результатам исследования ликвора на бактериальные и вирусные инфекции был исключён менингит инфекционной этиологии (Pseudomonas aeruginosa, Cryptococcus neoformans, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, Varicella-Zoster, Mycobacterium tuberculosis, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, Parvovirus B19, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis). 08.02.2024 пациент с отрицательным результатом определения РНК SARS-CoV-2 в слизистой оболочке носоглотки методом полимеразной цепной реакции был переведён в Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина.

12.02.2024 проведена терапия ритуксимабом, после которой у пациента сохранялись проявления астении, включая общую слабость и снижение активности. В неврологическом статусе сохранялся менингеальный синдром, однако клинические признаки внутричерепной гипертензии не зафиксированы. Пациент был выписан под амбулаторное наблюдение невролога с рекомендациями плановой госпитализации в Московский многопрофильный научноклинический центр имени С.П. Боткина на 26.02.2024 для продолжения лечения.

23.02.2024 в связи с подъёмом артериального давления, тахикардией, цефалгией, снижением остроты зрения вплоть до полной утраты, а также угнетением сознания пациент был экстренно госпитализирован в Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина. На консилиуме принято решение воздержаться от повторного введения ритуксимаба, а также от установки вентрикулоперитонеального шунта ввиду высокого риска развития инфекционных осложнений. Выполнены наружное люмбальное дренирование с длительным контролируемым TAP-тестом, мониторинг состава цереброспинальной жидкости (см. табл. 1) и повторная МРТ ГМ с контрастным усилением. На МР-томограммах от 28.02.2024 выявлены признаки внутренней симметричной гидроцефалии, перивентрикулярный отёк, лейкоареоз, признаков объёмного процесса не выявлено. 01.03.24 по решению консилиума на основании результатов МРТ, мониторинга ликвора (нормализация концентрации белка) пациенту был установлен вентрикулоперитонеальный шунт, дополнительно произведена биопсия твёрдой мозговой оболочки и участка ГМ для верификации диагноза с последующим пересмотром. Морфологическое исследование тканей твёрдой мозговой оболочки, проведённое в Московском многопрофильном научно-клиническом центре имени С.П. Боткина, показало фрагменты реактивно-изменённой лимфоидной ткани с покровным многослойным плоским эпителием, кровоизлияниями, склерозом. Итогом стало заключение о морфологической картине реактивно-изменённой лимфоидной ткани. По результатам иммуногистохимического исследования выявлены клетки, позитивно окрашивающиеся на CD45-LCA, что может соответствовать реактивной пролиферации лимфоидной ткани. 01.04.2024 гистологические препараты были пересмотрены в Национальном медицинском исследовательском центре гематологии (Москва): в исследованных материалах данных в пользу опухоли гематолимфоидной природы и Ig4-связанного заболевания не обнаружено, морфологическая картина по-прежнему характерна для воспалительных изменений.

После операции состояние пациента оставалось стабильным, в неврологическом статусе без изменений: реакция зрачков на свет ослаблена, зрачки широкие, поля зрения сужены, различает силуэты и цвета. Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполнял с атаксией и интенционным тремором, особенно справа, пяточно-коленная проба невыполнима. Отмечались миоклонии в кистях рук, дистоническая установка стоп. Пациент был активен в пределах постели, однако нуждался в постоянной посторонней помощи. По данным КТ ГМ от 29.03.2024 наблюдались улучшения: признаки тромбоза левого поперечного синуса регрессировали. Отмечены также обратное развитие САК, субтотальный регресс гидромы слева. Шунт в просвете левого бокового желудочка. Пациент выписан под наблюдение невролога по месту жительства.

28.04.2024, со слов родителей пациент, перестал вступать в контакт, отмечались тонические судороги в конечностях, апноэ. Он был доставлен в Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина. По данным МРТ ГМ с контрастным усилением от 10.05.2024: по ходу шунта определялся участок глиоза (аксиальный размер 14 мм). В обеих лобных долях определялись накапливающие контрастный препарат гиперинтенсивные очаги (аксиальный размер справа — до 9 мм, слева — до 10 мм) с наличием умеренного перифокального отёка. После введения контрастного препарата определялось его накопление по ходу утолщённых мозговых оболочек. Появились очаговые изменения лобных долей малого размера (рис. 2). Проведена повторная позитронно-эмиссионная томография/КТ «всего тела», признаков активного специфического процесса (неопластического характера) не обнаружено. Отмечено обызвествление левой грушевидной мышцы и мышц голеней с умеренными признаками воспаления.

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 10.05.2024: a–d — до введения контрастного вещества, e–h — после введения контрастного вещества; стрелками указаны: a — Т1-ВИ, субкортикальный изоинтенсивный белому веществу и гиперинтенсивный серому веществу очаг в правой лобной доле размерами до 9 мм; b — Т1-ВИ, конвекситальный изоинтенсивный белому веществу и гиперинтенсивный серому веществу очаг в левой лобной доле размерами до 10 мм; c — режим FLAIR, повышение сигнала по ходу субарахноидальных пространств в задних рогах боковых желудочков, в передних рогах боковых желудочков, по всей поверхности полушарий; d — режим FLAIR, накапливающие контрастный препарат гиперинтенсивные очаги с наличием умеренного перифокального отёка; e — Т2-ВИ, внемозговой очаг в правой лобной доле, интенсивно накапливающий контрастный препарат, субкортикально и широким основанием прилежит к твёрдой мозговой оболочке; повышение сигнала по ходу субарахноидальных пространств в лобных отделах слева; а также по ходу утолщённых мозговых оболочек; f — Т1-ВИ, интенсивное накопление контрастного препарата по ходу утолщённых мозговых оболочек; очаг в левой лобной доле конвекситально в белом веществе, интенсивно накапливающий контрастный препарат; g — Т2-ВИ, гиперинтенсивный субкортикальный очаг в правой лобной доле; h — Т1-ВИ, очаг в левой лобной доле конвекситально в белом веществе, интенсивно накапливающий контрастный препарат.

 

13.05.2024 гистологические препараты были пересмотрены в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова: в исследуемых материалах присутствовали гистологические изменения, соответствующие менингеальному меланоцитозу, убедительные признаки меланомы отсутствовали. При иммуногистохимическом исследовании в клетках инфильтрата была выявлена экспрессия MelanA, S100, HMB45, Sox10. Анализ концентрации маркера опухолевого роста — белка S-100 — показал повышение до 0,209 мкг/л при референсном значении менее 0,105 мкг/л. С учётом клинических данных, анамнеза пациента, результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований 28.05.2024 проведена повторная биопсия тканей ГМ. Кроме того, с учётом наличия у пациента гигантского невуса на левой лопаточной области, также была назначена панч-биопсия невуса. По результатам исследования изменения соответствуют морфологической картине меланомы мозговых оболочек (рис. 3).

 

Рис. 3. Морфологическое исследование, стрелками указаны: a — мягкая мозговая оболочка резко утолщена за счёт разрастания опухолевой ткани, представленной полиморфными, преимущественно округлыми, местами двуядерными, эпителиоподобными опухолевыми клетками, располагающимися компактно в соединительнотканной строме с инвазией в мозговое вещество; в цитоплазме опухолевых клеток и внеклеточно неравномерно определяется коричневый пигмент (меланин); b — очаговые (диапедезные) кровоизлияния в виде свободно паравазально лежащих эритроцитов, местами с немногочисленными сегментоядерными нейтрофилами; c — полнокровие и отёк мозга, диффузно-аноксические изменения нейроцитов; d — опухолевые клетки на 80–90% экспрессируют белок S100; e — фрагмент кожи в области эпидермально-дермального соединения; также в соединительнотканной основе (дерме) прослеживаются гнёзда и поля пигментированных мелких округлых и эпителиоподобных невусных клеток; в цитоплазме невусных клеток и внеклеточно неравномерно определяется коричневый пигмент (меланин); f — меланин в опухолевых клетках мягкой мозговой оболочки.

 

Дополнительно выполнено генетическое тестирование на наличие мутаций генов BRAF и NRAS, выявлена мутация Q61K в гене NRAS. На основании результатов повторного обследования 06.06.2024 пациенту был установлен диагноз «злокачественное новообразование мозговых оболочек — лептоменингеальный меланоматоз» (с учётом клинических данных, вероятно ассоциированный с невусом кожи).

Динамика и исход

Учитывая тяжесть состояния пациента, проведение противоопухолевого лечения признали нецелесообразным. 07.06.2024 пациент был переведён в паллиативное отделение. За время пребывания в паллиативном отделении контакту доступен не был, уровень сознания — сопор, наблюдалось несколько эпизодов тонических судорог в конечностях, апноэ. Летальный исход наступил спустя два месяца после перевода в паллиативное отделение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкое заболевание ЦНС, характеризующееся неспецифической клинической картиной, прогрессирующим течением, трудностью своевременной диагностики и тактики ведения пациентов. Дифференциальная диагностика лептоменингеального меланоматоза затруднена из-за схожести симптомов с другими заболеваниями, такими как геморрагический инсульт, менингиты и энцефалиты различной этиологии, аутоиммунные заболевания и системные васкулиты.

Наибольшую трудность составила ранняя диагностика заболевания, которое дебютировало цефалгическим синдромом и общемозговыми симптомами. Клинические проявления и результаты инструментальных исследований укладывались в картину САК, потому была назначена терапия, направленная на купирование симптомов и предотвращение осложнений. Однако ретроспективно можно предположить, что, вероятнее всего, гиперинтенсивный сигнал от мозговых оболочек, обусловленый опухолевым внутриоболочечным процессом, был ошибочно принят за САК.

Другая проблема на раннем этапе диагностики состояла в интерпретации лабораторных данных, имеющих неспецифический характер. На начальном этапе развития заболевания наблюдалось незначительное повышение маркеров воспаления в крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка) (табл. 2–4), минимальное нарастание цитоза и концентрации белка в ликворе (см. табл. 1), в связи с чем было необходимо дифференцировать САК от менингита инфекционной этиологии, однако клиническая картина прогрессирования заболевания не соотносилась с лабораторными изменениями. Аналогичные изменения могут наблюдаться и в отношении таких маркеров, как ферритин, лактатдегидрогеназа и D-димер (см. табл. 4), концентрации которых также могут повышаться при многих других заболеваниях, не связанных с опухолевыми процессами. Тем не менее стремительный рост концентрации этих маркеров по мере развития заболевания можно интерпретировать в пользу наличия онкологического процесса.

 

Таблица 2. Динамика изменений количества лейкоцитов в крови пациента М., 20 лет

15.10.23	01.11.23	12.12.23	27.12.23	19.01.24	25.01.24	05.02.24	15.02.24	23.02.24	31.03.24	28.04.24	06.05.24	22.05.24
11,9	9,3	7,86	21,8	5,6	17,34	27,5	15,53	32,46	14,04	16,1	7,73	11,39
Референсные значения: 4–9 (109 кл./л)

 

Таблица 3. Динамика изменений относительного и абсолютного количества лимфоцитов пациента М., 20 лет

Дата	Абсолютное количество, 109 кл./л	Относительное количество,  %
08.10.2023	0,8	8,8
01.11.2023	1,46	15,7
27.12.2023	2,3	0,5
09.01.2024	1,36	7,2
15.01.2024	0,43	3,1
19.01.2024	0,13	2,38
29.01.2024	1,05	7,5
01.02.2024	0,45	2,5
24.02.2024	0,47	1,7
31.03.2024	1,17	4,7
28.04.2024	1,53	9,52
06.05.2024	2,45	31,7
22.05.2024	1,64	14,45
Референсные значения	1,2–3,2	19–37

 

Таблица 4. Динамика изменений показателей биохимического анализа крови пациента М., 20 лет

Даты	Биохимические показатели крови
	Ферритин, мкг/л	D-Димер, нг/мл	СРБ, нг/мл	ЛДГ, Ед./л
01.11.2023	352,5	—	—	111,8
15.01.2024	—	—	10,5	—
17.01.2024	590,9	—	1,7	—
25.01.2024	542,6	1649	3,1	104
01.02.2024	572,5	2078	30,9	244
15.02.2024	620,2	—	93,8	115
24.02.2024	—	—	5,3	638
28.04.2024	1487,7	5848	2,1	401,6
02.05.2024	—	561	1	—
Референсные значения	20–250	0–500	0–6 (мг/л)	0–248

 

Присоединение психоневрологической симптоматики (включая эпизоды агрессии, беспричинного смеха, двигательные нарушения и моторные судорожные приступы с последующей амнезией) потребовало пересмотра диагноза и включения в дифференциальный ряд аутоиммунного энцефалита и синдрома церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Была начата терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон), которая приводила к временному улучшению состояния пациента, что подтверждало гипотезу о возможной аутоиммунной природе заболевания на ранних стадиях. Однако рецидивирующее и прогрессирующее течение заболевания, включая развитие тромбоза венозного синуса и нарастание внутричерепной гипертензии, потребовало более агрессивной иммуносупрессивной терапии ритуксимабом. В данном случае отсутствие эффективности и ухудшение состояния пациента связано с тем, что основное заболевание имело не аутоиммунную, а опухолевую природу (это было подтверждено позже).

Ухудшение состояния пациента было также связано с нарастанием внутричерепного давления с последующим резким снижением зрения на оба глаза до амавроза. Для временной стабилизации состояния было принято решение об установке вентрикулоперитонеального шунта, однако прогрессирование заболевания, появление патологических очагов в ГМ (с учётом наличия у пациента гигантского невуса в левой лопаточной области) свидетельствовали о необходимости дифференциальной диагностики с меланомой. При повторной биопсии твёрдой мозговой оболочки и генетическом исследовании выявили мутацию Q61K в гене NRAS, что в совокупности с гистологическими изменениями позволило установить диагноз лептоменингеального меланоматоза, вероятно ассоциированного с невусом кожи.

С учётом редкого характера заболевания и трудностей диагностики, связанных со сложностью интерпретации данных лабораторных и инструментальных исследований, а также отсутствия специфических методов лечения пациенту была показана симптоматическая терапия в условиях паллиативного отделения. Это подчёркивает ограниченные возможности современной медицины в лечении редких опухолевых заболеваний ЦНС, особенно на поздних стадиях. В данном случае применение противоопухолевой терапии было признано нецелесообразным из-за тяжести состояния пациента и отсутствия доказанных эффективных методов лечения лептоменингеального меланоматоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует сложности диагностики и терапии редких заболеваний ЦНС, особенно когда диагноз остаётся неясным на протяжении длительного времени. Применение глюкокортикоидов и ритуксимаба было оправдано на этапе подозрения на аутоиммунный процесс, однако их эффективность оказалась ограниченной из-за опухолевой природы заболевания. Хирургическое вмешательство позволило временно стабилизировать состояние пациента, но не остановило прогрессирование болезни. Все вышеперечисленное подчёркивает необходимость разработки новых терапевтических подходов для лечения редких опухолевых заболеваний ЦНС, а также важность ранней диагностики и генетического тестирования для выбора оптимальной тактики лечения. Отсутствие надёжных источников информации об описываемой патологии, незначительное количество приведённых в литературе случаев, стремительное развитие заболевания и высокая смертность делают практически невозможной своевременную постановку указанного диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.М. Федорова — определение концепции, работа с данными, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; А.А. Соколова, О.А. Попова, А.Э. Яркина, А.В. Свинцова, Т.В. Кочетова — визуализация, работа с данными, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; К.П. Раевский — определение концепции, администрирование проекта, анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи; И.В. Шеладев — визуализация, работа с данными, анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в «Российском медицинском журнале», включая его электронную версию (22.04.2025). Объём публикуемых данных с законными представителями пациента согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные) не использовались.

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей работы технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: D.M. Fedorova: conceptualization, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; А.A. Sokolova, O.A. Popova, A.E. Yarkina, A.V. Svintsova, T.V. Kochetova: visualization, data curation, writing—original draft, writing—review & editing; K.P. Raevskii: conceptualization, project administration, formal analysis, writing—review & editing; I.V. Sheladev: visualization, data curation, formal analysis, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from patient’s legal representatives for the publication of personal data, including photographs (with faces obscured), in the Russian Medical Journal and its online version (signed on April 22, 2025). The scope of the published data was approved by the patient’s legal representatives.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: All data obtained in the present study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicitedunsolicited and reviewed following the standardstandard procedure. The peer review process involved a member of the Editorial Board, two external reviewers, and the in-house science editor.

About the authors

Diana M. Fedorova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: di_time@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0470-9372
Russian Federation, Saint Petersburg

Alina A. Sokolova

National Medical Research Center named after V.A. Almazov

Email: alina.s.med@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-3812-8968
Russian Federation, Saint Petersburg

Olga A. Popova

National Medical Research Center named after V.A. Almazov

Email: olya-popova-2001@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-0089-4935
Russian Federation, Saint Petersburg

Arina E. Yarkina

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: yarkina.arina@list.ru
ORCID iD: 0009-0000-2905-4000
Russian Federation, Saint Petersburg

Anna V. Svintsova

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: svintsova.a@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-3434-1652
Russian Federation, Saint Petersburg

Tatiana V. Kochetova

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: kochetova_tanya10@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-2081-0002
Russian Federation, Saint Petersbur

Kirill P. Raevskii

Lomonosov Moscow State University

Email: raevskiikp@my.msu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9939-3443
SPIN-code: 9133-3802

MD

Russian Federation, Moscow

Ivan V. Sheladev

442 Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: ivan.sheladev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5826-4055
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files