THE PRIMARY EXPERIENCE AND SHORT-TERM RESULTS OF FEMTOLASER POSTERIOR KERATOPLASTY (DSEK) WITH FORMATION OF TRANSPLANT FROM ENDOTHELIUM SIDE

Full Text

В настоящее время эндотелиальная трансплантация в модификации, известной в англоязычной литературе как Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DS(A)EK), является наиболее часто выполняемой операцией при патологии эндотелия роговицы [1]. Использование кератома для формирования трансплантата, которое чаще всего осуществляется в «банке тканей», позволяет существенно сократить продолжительность операции, свести к минимуму выбраковку донорской ткани и стандартизировать процедуру [2, 3]. В то же время развитие и популяризация методики трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием, а также разработка различных способов уменьшения толщины эндокератотрансплантата (ultrathin DSAEK) свидетельствуют о не полной удовлетворенности результатами DSAEK [4, 5]. Многие авторы считают, что основная проблема заключается, во-первых, в избыточном количестве стромы в составе трансплантата, что не позволяет обеспечить потенциальное зрение оперированному глазу, и, во-вторых, асимметричности трансплантата (в центре тоньше, чем по периферии), что индуцирует гиперметропию. Избыточный объем стромы, содержит соответственно большее количество антигенов, что увеличивает вероятность стро-мальных реакций отторжений. Кроме того, толстые края периферии эндокератотрансплантата приводят к вынужденному увеличению тоннельного разреза либо к повышенной травматизации эндотелия на этапе введения лоскута в переднюю камеру. При использовании кератома формирование асимметричного трансплантата является неизбежным ввиду природной неравномерности толщины роговицы. По этой причине даже при формировании ультратонкого лоскута полностью избежать асимметричности не удаётся. Точного определения критерия «ультратонкий лоскут» в настоящее время пока не сформировано. В то же время большинство специалистов согласны считать ультратонким лоскут толщиной 100 мкм и менее. Методика формирования кератомом ультратонкого лоскута достаточно сложна, не стандартизирована и сопряжена с высокой частотой выбраковки донорской ткани. С развитием лазерных фемтосекундных технологий стало возможным рассекать роговицу на желаемой глубине, в том числе с формированием ультратонких лоскутов для DSAEK. Однако существуют доказательства повреждения эндотелия при воздействии фемтолазера в пределах 100 мкм от него [6]. Известно, что с помощью фемтосекундных лазеров в ходе кератомилеза формируют ультратонкий стромальный лоскут толщиной 100 мкм и менее, причем с поверхностью более гладкой, чем при использовании кератома. В то же время в некоторых исследованиях показано, что при фемторассечении на глубине 300—400 мкм от эпителия стро-мальная поверхность оказывается менее гладкой, чем при рассечении кератомом, что составляет еще одну проблему в использовании фемтолазера в ламеллярной хирургии [7, 8]. Альтернативным вариантом является формирование с помощью фемтосекундного лазера трансплантата для DSEK не с эпителиальной, а с эндотелиальной стороны, т. е. инвертно. Теоретическими преимуществами такого подхода являются: — техническая простота и максимальная точность, — формирование лоскута равномерной толщины, — безопасное формирование ультратонкого лоскута, — исключение вероятности выбраковки донорской ткани. Целью сообщения является представление первого опыта и краткосрочных результатов DSEK с использованием эндокератотрансплантата, сформированного фемтосекундным лазером LDV Z6 (Ziemer, Швейцария) с эндотелиальной стороны (inverted Femtosecond DSEK). Всего прооперировано 6 пациентов (две женщины, четверо мужчин), средний возраст которых составил 60,8 года (от 34 лет до 81 года). Средняя дооперационная корригируемая острота зрения составила 0,04 (от 0,01 до 0,05). Во всех случаях показанием к операции явилась патология эндотелия роговицы. У трех пациентов имела место несостоятельность сквозного трансплантата, у двух — вторичная эндотелиальная дистрофия, у одно 44 Российский медицинский журнал го — дистрофия Fuchs. У всех пациентов до операции была диагностирована патология заднего отрезка глаза, в связи с чем операции выполнены преимущественно с терапевтической целью, для купирования роговичного синдрома. Из сопутствующих эндотелиальной дистрофии изменений имели место: артииридофакия, оперированная глаукома с имплантацией дренажа Ahmed, проникающий корнеосклеральный рубец, авитрия, оперированная отслойка сетчатки с прилеганием, частичная атрофия зрительного нерва. Данные пациентов представлены в табл. 1. В качестве трансплантационного материала использовалось нативное глазное яблоко донора, энуклеированное не позднее 12 ч после смерти донора и сохраненное во влажной камере по методу Филатова при температуре 4°C не более 24 ч (в 90% случаев) и не более 48 ч (в 10% случаев). По техническим причинам данные о дооперационной плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) роговицы доноров были недоступны. Дооперационная центральная толщина роговиц (ЦТР) доноров составляла 1012 ± 57 мкм. При поступлении в МНИИ ГБ им. Гельмгольца всем пациентам проводилась визометрия, авторефрактокерато-метрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковое исследование, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, пахиметрия, эндотелиальная микроскопия. По показаниям выполнялись тест Примроза линзой Мэддокса, гониоскопия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и переднего отрезка, ультразвуковая биомикроскопия и биометрия, рентгенография. Фотовидеорегистрация переднего отрезка глаза при каждом визите пациента и видеорегистрация всех операций были обязательными. Визометрия, авторефрактокератометрия, тонометрия, изучение ПЭК, ОКТ и кератоанализирование (Galilei, Ziemer, Швейцария) проводились в послеоперационном периоде через 1, 3, 6 мес. Другие исследования в послеоперационном периоде выполнялись по показаниям. Эндотелиальная микроскопия осуществлялась на конфокальном микроскопе ConfoScan 4 (Nidek, Япония) контактной методикой. Подсчет ПЭК осуществлялся в мануальном режиме. За финальную величину ПЭК принимали среднюю арифметическую со стандартным отклонением после троекратной эндотелиальной микроскопии и мануального подсчета числа клеток. Все операции, послеоперационные осмотры и обследования выполнены одним офтальмохирургом. В послеоперационном периоде консервативное лечение было идентичным для всех пациентов, за исключением анти-глаукоматозного медикаментозного режима, который назначался индивидуально. Целенаправленными предметами изучения и критериями эффективности после операции считались: наличие интра- и постоперационных осложнений, восстановление и сохранение прозрачности роговицы, толщина трансплантата, равномерность толщины трансплантата, ПЭК. Техника операции. Формирование трансплантата выполнялось первым этапом. На всех этапах подготовки и формирования трансплантата, строго соблюдался протокол действий, рекомендованный производителем (Ziemer, Швейцария). Вкратце операция включала следующие этапы. Нативный корнеосклеральный диск фиксировался на искусственной передней камере (Ziemer, Швейцария) инвертно — эндотелиальной стороной вверх. После заполнения камеры сбалансированным раствором эндотелий роговицы покрывался вископротектором (Целлюгель, Alcon, США). Далее рукоятка фемтолазера фиксировалась на искусственной передней камере и вращением специального кольца плавно опускалась вниз, аппланируя роговицу с эндотелиальной стороны. После достижения диаметра аппланации 10,0 мм вращение кольца и аппланация прекращались. Во всех 6 случаях фемторассечение осуществлялось на глубине 150 мкм. Вращением кольца в обратном направлении рукоятка лазера удалялась с поверхности роговицы. Рассечение остаточных стромальных волокон осуществлялось шпателем. Последующие этапы операции не отличались от общепринятых. Десцеметорек-сис осуществлялся под воздухом, а тоннельный роговичный разрез шириной 4,75 мм — в меридиане 12 ч. После складывания трансплантата в дубликатуру в соотношении 40/60 с помощью пинцета лоскут вводился в переднюю камеру, расправлялся и фиксировался воздухом. Во всех случаях осуществлялась перманентная пневмокорнеопек-сия. Операция заканчивалась парабульбарным введением раствора антибиотика и кортикостероида. Основные результаты выполненных операций представлены в табл. 2. Интраоперационные осложнения не отмечены ни в одном случае. В 1-е сутки после операции в связи с нарушением постельного режима и анатомических предпосылок (артииридофакия) у одной пациентки произошла миграция воздуха в задний отрезок и полная дислокация трансплантата, потребовавшая репозиции трансплантата и репневмокорнеопексии. В послеоперационном периоде у этой же пациентки сохранялся длительный локальный диастаз по причине ущемления остатков корня радужки в зоне интерфейса (рис. 1 на вклейке). Однако повторная пневмокорнеопексия не была осуществлена. В последующие сроки наблюдения за роговицей отмечено, что влага в зоне интерфейса полностью резор-бировалась (рис. 2 на вклейке). Восстановление прозрачности роговицы достигнуто у всех пациентов (рис. 3—6 на вклейке). Средняя корригируемая острота зрения в сроки 6 мес после операции составила 0,2. У двух пациентов, несмотря на восстановление прозрачности роговицы, острота зрения не изменилась (клинические примеры № 1 и 4) по причине грубой Таблица 1 Дооперационные данные пациентов Клинический пример Пол OD/OS Возраст, годы Показания к операции Сопутствующие изменения Острота зрения № 1 Ж OD 37 Несостоятельность эндотелия СКТ СКТ, АИФ, вторичная глаукома, авитрия, проникающий рубец склеры, миопия высокой степени 0,05 № 2 M OD 34 Несостоятельность эндотелия СКТ СКТ, АИФ, вторичная глаукома, оперированная глаукома (дренаж Axmed) 0,05 № 3 ж OD 81 Дистрофия Fuchs ПК ИОЛ, вторичная ЭД 0,01 № 4 M OD 76 Несостоятельность эндотелия СКТ СКТ, ПК ИОЛ, вторичная глаукома, атрофия ЗН 0,05 № 5 M OS 70 Вторичная ЭД ПК ИОЛ, паралитический мидриаз 0,03 № 6 M OD 67 Вторичная ЭД ИОЛ зрачковой фиксации 0,05 Примечание. СКТ — сквозной трансплантат роговицы; ПК ИОЛ — переднекамерная интраокулярная линза; ЭД — эндотелиальная дистрофия; ЗН — зрительный нерв; АИФ - артииридофакия. № 5, 2013 45 Послеоперационные данные и результаты Таблица 2 Клиниче ский пример Острота зрения ПЭК, клеток/мм2 Прилежание (да/ нет) Введение воздуха Прозрач ность роговицы Диаметр, мм Заметки OCT, мкм 3 мес 6 мес 1 мес. 3 мес 6 мес № 1 0,05 0,05 2769 2254 Дислока- Да Да 9.5 Остаточный диастаз 67—88 ция (постельный (ущемление радуж- режим 12 ч) ки в интерфейсе) № 2 0,4 2124 2275 Да - Да 9,5 0 102—92 № 3 0,2 0,2 1338 1330 Да - Да 9,5 складки 83—79 № 4 0,05 1085 1023 Диастаз Нет Да 8,0 69—90 № 5 0,3 0,3 Менее - Да - Да 8,5 64—95 500 № 6 0,3 Менее - Да - Да 9,5 89—102 700 нейроретинальной патологии. Особенностей течения послеоперационного периода в сравнении с таковым при использовании других методик формирования трансплантата не выявлено. Результаты нашего исследования кажутся весьма обнадеживающими. Восстановление прозрачности роговицы и ее сохранение на протяжении всего периода наблюдения свидетельствуют о функциональной жизнеспособности эндотелия после механической аппланации роговицы с эндотелиальной стороны и фемтолазерного рассечения. Одним из важных факторов, обеспечивающих жизнеспособность эндотелия, видимо, является отсутствие механического контакта поверхности рукоятки лазера с эндотелием благодаря присутствию между ними вискоэластика, обладающего адгезивными свойствами. Анатомическая безопасность для эндотелия при контакте рукоятки с эндотелием подтверждена [6], однако опубликованных данных о функциональной безопасности и клинических результатах инвертной фемтолазерной DSEK по нашим сведениям нет. Важным отличительным критерием использованной методики, на наш взгляд, является возможность технически легко формировать тонкий трансплантат без вероятности выбраковки донорской такни. Безопасность обусловлена надежным механизмом фиксации фемторукоятки к искусственной передней камере, технологией апплана-ции, низкой погрешностью отклонения от заданной глубины воздействия фемтолазера. Оценить равномерность толщины лоскута, сформированного фемтолазером с эндотелиальной стороны, позволяют рис. 7, 8 (на вклейке). В сроки 6 мес самый тонкий участок трансплантата имел толщину 64 мкм, самый толстый — 102 мкм. Средняя минимальная толщина всех трансплантатов составила 76,6 мкм, а средняя максимальная толщина — 93,3 мкм. Таким образом, все сформированные трансплантаты относятся к ультратонким. В то же время судить о влиянии толщины на функциональный результат (острота зрения) в рамках данного исследования не представляется возможным, так как основной целью операция была терапевтическая, ввиду наличия грубой нейроретинальной патологии у всех пациентов. Полученные пахиметрические карты (рис. 9, 10 на вклейке) на кератоанализаторе Galilei, а также исследования на оптическом когерентном томографе продемонстрировали практически равномерную толщину трансплантата на всем протяжении. Разница в толщине в пределах одного трансплантата среди всех лоскутов варьировала от 4 до 31 мкм. Подобную максимальную симметрию трансплантата невозможно достичь при использовании кератома. Результаты текущего исследования ограничивает отсутствие данных о дооперационной ПЭК донора. Кроме того, подсчет ПЭК у двух пациентов (клинические примеры № 5, 6) не представлялся возможным ввиду множества артефактов в полученных изображениях. Средняя ПЭК спустя 6 мес после операции по доступным данным составила 1720 ± 162 клеток/мм2. Данная работа впервые представляет функциональную безопасность для эндотелия, клиническую возможность и эффективность выполнения DSEK с формированием лоскута с помощью фемтосекундного лазера с эндотелиальной стороны. Методика позволяет сформировать ультратонкий лоскут равномерной толщины с функционирующим эндотелием без вероятности выбраковки донорской ткани. Данное исследование имеет ряд важных ограничений: малое число пациентов, невозможность оценки функциональной эффективности операции; отсутствие данных о дооперационной ПЭК доноров и послеоперационной п

About the authors

V. V Neroyev

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

R. A Gundorova

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

A. V Stepanov

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

V. P Bykov

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

A. V Penkina

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

O. G Oganesiyan

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: oftalmolog@mail.ru

References

Supplementary files